翟文生 樊璐璐 高旭光 肖黎明 杨 濛

皮肤紫癜是凝血功能障碍或血管壁的脆性、渗透性增高导致的皮肤、黏膜出血。皮肤紫癜常在发病初期作为疾病的首发症状出现，起病时患者常无其他临床表现，易被作为普通的皮下出血点被忽视。多数临床医师对皮肤紫癜关注度低，且对以皮肤紫癜为表现的疾病认识不够，临床上易造成漏诊、误诊，贻误了治疗的最佳时机，给患者带来了不可逆的损害。现将临床上以皮肤紫癜为主要表现的疾病结合实验室检查及特征性表现进行鉴别，使部分疾病在早期得以明确诊断。

1 以皮肤紫癜为主要表现的自身免疫性疾病的鉴别

1.1与过敏性紫癜的鉴别过敏性紫癜(Henöch-Schonlein syndrome，HSP)是由免疫球蛋白IgA介导的以急性小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征，主要症状为紫癜、腹痛、关节痛、消化道出血及肾炎表现[1，2]，是最常见的以皮肤紫癜为表现的疾病。其皮疹多见于下肢负重部位，踝关节密集，上肢、面部、躯干部少见，特征性皮疹多高出皮肤、压之不褪色，皮损部位还可形成出血性水疱、甚至坏死、溃疡。以单纯皮肤紫癜为主要表现的疾病，切不可先入为主，盲目诊为“过敏性紫癜”，需排除自身免疫性疾病、血管炎、血液系统疾病及皮肤病的可能，部分过敏性紫癜患者早期以不明原因的腹痛、关节痛起病，不伴有皮肤紫癜的表现，也需与外科及风湿系统疾病进行鉴别诊断。

1.2与系统性红斑狼疮的鉴别系统性红斑狼疮是临床最常见的累及多系统的自身免疫性疾病，发病年龄多为中青年，女性发病率远高于男性[3]。目前多采用1997年美国风湿病学会(ACR)修订的SLE诊断标准，符合其中4项或以上，即可诊断为SLE：颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏改变、神经系统异常、血液学异常、免疫学异常、ANA抗体滴度异常[4]。系统性红斑狼疮典型的皮损表现为颜面部蝶形红斑、盘状结节。但越来越多的文献报道以皮疹为首发表现的狼疮患者常有皮肤紫癜的表现，典型的蝶形红斑已不多见[5]。过敏性紫癜的皮疹多为血管炎性改变，而系统性红斑狼疮皮疹组织病理学特点：表皮萎缩，基底细胞液化变性。真皮浅层水肿，皮肤附属器散在或灶状淋巴细胞浸润。真皮上部水肿区及真皮毛细血管壁可有纤维蛋白样沉积[6]。儿童系统性红斑狼疮较成人病情重，更易累及重要器官，全身症状也较成人重[4]，这就要求临床医师根据系统性红斑狼疮患者的临床表现结合SLE的免疫学检查结果ANA、抗dsDNA、抗Sm等自身抗体的测定及C3、C4、ESR的检查，早期进行鉴别诊断，切不可以偏概全。

1.3与原发性干燥综合征的鉴别原发性干燥综合征(Primary Sjogren' s Syndrome，PSS)是一种多发于女性，以唾液腺、泪腺等外分泌腺抑制为主的自身免疫性疾病，常伴有器官及腺体损害。本病儿童相对少见，因其发病率低，特异性指标较少，临床报道PSS误诊疾病可达 60 余种[7]，以皮肤紫癜为首发症状的PSS患者相对多见[8]，加之部分PSS患者口干、眼干症状不典型，出现一过性关节痛及肌肉损伤及血小板减少、白细胞减少、贫血等表现，临床上常与过敏性紫癜和血小板减少性紫癜混淆。PSS皮疹多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着[9]，过敏性紫癜皮疹消退后，多无色素沉着，两者可资鉴别。此外，猖獗性龋齿、腮腺炎、萎缩性胃炎为主要表现的外分泌腺体病变；低血钾性麻痹、肾性尿崩症为主要表现的肾脏损害；咳嗽、气短、肺间质纤维化等表现的呼吸系统损害；血管炎为基础病变的中枢或周围神经损害；血小板减少、白细胞减少、贫血等为主要表现的血液系统表现均是PSS患者与其他疾病进行鉴别诊断的依据。抗SSA、抗SSB、类风湿因子、免疫学检查、RF、HLA-27、C3、C4、ESR等实验室检查指标的异常也可帮助我们进行鉴别诊断。

2 与皮肤紫癜伴有血小板减少性疾病的鉴别

免疫性血小板减少症(Immune Thrombocytopenic，ITP)、血栓性血小板减少性紫癜 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)、获得性低巨核细胞性血小板减少性紫癜(Acquired Amegakaryocytic Thrombocytopenic purpura，AATP)是常见的以血小板减少及皮肤紫癜为临床表现的疾病。其中ITP表现为单纯性血小板减少，白细胞计数及血红蛋白均正常；骨髓检查示：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍并排除其他继发性血小板减少症。据报道大部分的患儿可在3个月内自发缓解[10]，年龄小或急性发病的患儿更易自发缓解[11]。TTP是一种发病率低但致死率高的血栓性微血管病，临床以血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、发热、神经系统症状和肾损害为典型的五联征[12]，由于其致死率高，临床上早期出现原因不明的血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、发热等不典型症状时应积极治疗。AATP是一种以骨髓巨核细胞缺如或减少，以皮肤紫癜、血小板减少、贫血为主要临床表现的出血性疾病。目前发病机制尚不明确，以青年女性多见，特异性表现少，预后较差，有报道称少数AATP患者可转化为再生障碍性贫血、白血病、骨髓异常增生综合征[13]，临床需结合骨穿结果与其他疾病进行鉴别。

3 以皮肤紫癜为主要表现的血管炎性疾病鉴别

血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的系统性疾病。根据受累血管的大小将系统性血管炎分为大血管炎、中等血管炎和小血管炎[14]。抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、过敏性紫癜均属于小血管炎疾病。抗中性粒细胞胞质抗体相关性小血管炎早期临床表现可有紫癜样皮疹、关节肿痛的表现，由于抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎早期多为非特异性临床表现，可累及全身多个组织和器官，且常出现肺、肾等重要脏器损害及严重并发症，临床诊断困难，诊断不及时可导致患者快速进入脏器衰竭状态[15]。因此早期与相关疾病进行鉴别诊断显得尤为重要。

过敏性血管炎也称变应性血管炎，可累及小动脉和小静脉，是临床少见的原发性血管炎，主要表现为皮肤性血管炎。其诊断可参考1990年美国风湿病协会过敏性血管炎诊断标准：1)发病年龄>16岁；2)发病前有服药史；3)可触及性紫癜；4)斑丘疹，即一处或多处存在大小不等、扁平、高于皮面的皮疹；5)皮肤小静脉或小动脉切片显示血管壁或血管外有嗜中性粒细胞浸润。以上5项中符合 3项或以上者可诊断为过敏性血管炎[16]。过敏性血管炎临床上可有紫癜、麻疹、斑丘疹、瘀斑等多种皮肤型血管炎表现，后期也可累及肾脏，肾小球可发生硬化和间质纤维化出现肾小球萎缩[17]。由于其发病少，且临床表现与过敏性紫癜相似，临床极易产生混淆。过敏性紫癜的肾脏损伤多发生在2周至2个月期间，行肾脏穿刺免疫荧光素标记抗体阳性，而过敏性血管炎肾脏损伤出现较晚，且免疫荧光素标记抗体阴性，两者可资鉴别。

4 与再生障碍性贫血、急性单核细胞性白血病等血液系统疾病的鉴别

再生障碍性贫血(Aplastic Anemia，AA)是由多种原因引起的骨髓造血细胞功能衰竭的疾病，临床以骨髓造血功能减低、外周血全血细胞减少为主要特征。典型临床症状可表现为外周血三系血细胞减少及网织红细胞绝对值降低。但不典型的AA在早期仅以皮肤黏膜出血及血小板减少为唯一表现[18]，与ITP临床表现一致，临床需进行鉴别诊断，需结合现代的先进诊断技术，充分考虑年龄、性别因素，从不同部位进行多次骨髓穿刺结果才能更确切地反映骨髓造血功能。

急性单核细胞性白血病是急性白血病的一种，是儿童时期比较常见的血液系统恶性肿瘤，除了发热、贫血、肝脾增大、关节肿痛等常见的临床表现外，其突出的表现是皮肤、黏膜的改变，其特异性的皮肤损害为可触性紫癜、斑疹、丘疹、结节等。部分患者的皮肤表现会出现在血象改变和骨髓象改变之前，伴有皮肤浸润的白血病患者预后较差[19]，骨髓检查仍是鉴别白血病的金标准。

5 与多形性红斑、色素性玫瑰疹的鉴别

多形性红斑(EM)是多种原因引起的与免疫有关的急性炎症性皮肤病，临床以皮肤、黏膜多样化损害为主要表现。本病多见于春秋季节，皮疹呈对称性，好发于四肢的远端伸侧面，其皮疹表现多样，以环形红斑、斑丘疹、紫癜、风疹块、结节等为主。多数多形性红斑患者预后良好，少数重型患者累及眼睛、肛门及外生殖器，出现肝损害、电解质紊乱，甚至蛋白尿及血尿等表现，起病急，预后差[20]。

色素性玫瑰糠疹(Pityriasis Rosea，PR)是一种临床少见的自限性炎症性皮肤病，属于玫瑰糠疹的特殊类型。玫瑰糠疹也常有紫癜型表现，皮疹常发生于躯干、四肢，呈淡褐、黑褐色。其皮肤病理：可见表皮下部黑素颗粒增加，基底细胞液化变性，真皮上层有较多噬黑素细胞及淋巴细胞浸润等改变，结合临床表现不难与相关疾病进行鉴别。

6 与冷球蛋白血症的鉴别诊断

冷球蛋白血症(cryoglobulinemia，CG)是指人体血液中含有冷球蛋白的一类疾病[21]。其最常见的首发症状为皮肤黏膜异常，以紫癜或皮疹、网状青斑为主要表现，部分患者紫癜、关节痛、乏力症状可共同出现。在一定条件下，冷球蛋白沉积于血管内，诱发免疫复合物沉积，进而导致多系统多器官受累[22]。泌尿系统是最常受累的系统，还可出现脾脏增大、肺间质改变、甲状腺损伤等表现。实验室检查可发现血红蛋白降低，ERS、CRP升高，血肌酐、尿酸、尿常规、肾脏彩超等指标也可帮助我们进行鉴别诊断。

综上所述，在临床工作中需要特别强调以皮肤紫癜为主要临床表现的诊断和鉴别诊断，只有在明确诊断的基础上才能进行准确的治疗，不要把“皮肤紫癜”当做是一种简单的疾病，不能仅凭单一的症状草率地作出诊断，对每一位有皮肤紫癜表现的患者，医师都应该结合实验室检查、充分了解疾病的特性，早期进行鉴别诊断，并根据诊断和鉴别诊断的结果，结合疾病的特点采取合理的治疗方法。对一些临床表现相似及疑难疾病的诊断，是医务工作者能及时采取治疗措施的前提，随着医疗技术水平的提高，更多精准的实验室的检查及检验应用到临床中，为我们早期诊断疾病提供了新思路；另外中医药的发展也为疾病的治疗带来了更多的可能。