唐祥 高翔 胡松

摘要：某化工厂1台CPCD30的叉车在运输货物时，由于挡货架私自加高司机视线受阻叉车行驶过程中不慎把一名正在打扫卫生的工人撵压至死。本文介绍事故情况，分析事故原因，提出了预防事故建议。

关键词：叉车;伤害;事故分析;原因;警示

根据《特种设备目录》，场（厂）内专用机动车辆（以下简称场车），是指除道路交通、农用车辆以外仅在工厂厂区、旅游景区、游乐场所等特定区域使用的专用机动车辆，包括机动工业车辆和非公路旅游观光车辆。机动工业车辆指叉车，叉车是指通过门架和货叉将载荷起升到一定高度进行堆垛作业的自行式车辆，包括平衡重式叉车、前移式叉车、侧面式叉车，插腿式叉车、托盘堆垛车和三向堆垛车。这起事故讲的就是平衡重式叉车（以下简称叉车）。

1 事故基本情况

2015年7月20日上午11：00左右，位于某化工公司成品装载车间的一台CPCD30叉车在货物装车行驶过程中由于挡货架私自加高司机视线受阻不慎把一名正在打扫卫生的工人撞倒并带入货叉下部撵压，导致被撵压工人严重受伤经医院抢救不治身亡。

2 资料审查情况

该叉车是某重型工程机械有限公司生产，型号为CPCD30，起升重量3吨，起升高度3米，出厂编号05081758，出厂日期2005年9月，并经当地特种设备检验机构检验合格，并持有有效期内的检验报告。作业人员（叉车司机）持有特种设备作业人员作业证N2，另有机械车辆驾驶证C1。有维修叉车的相关记录，但无设备改造记录。

3 事故勘察和原因分析

3.1事故现场情况

经询问造成事故的叉车司机，他本人供诉在行驶过程中根本没有看见前方有打扫卫生的工人。同时作者本人也亲自座上驾驶室体会模拟现场情况，不要说死者只有不到1.6米身高，就是1.7米的人站在堆满货物的叉车前方也处于视线盲区内无法看见。

3.2事故原因分析

3.2.1叉车事故当时状态

如（图1）所示，事故叉车挡货架被以焊接的方式用角钢加高约400mm，叉车司机视线盲区增大，无法看见正在打扫卫生的工作人员，从而导致事故的发生。

3.2.2叉车的改造违反了相关法规规定

《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号（行政法规））第十七条规定：“锅炉、压力容器、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装、改造、维修以及场（厂）内专用机动车辆的改造、维修，必须由依照本条例取得许可的单位进行。”

在资料审查中并未发现此台叉车的改造记录，经询问车间设备技术人员得知加强挡货架是由公司内维修工人完成，此单位并无叉车的改造资质。所以此次改造属于私自违法改造。

4使用单位面临的行政处罚

4.1事故定级

此次事故造成1人死亡，根据《特种设备安全监察条例》第六十四条规定一般事故是指：特种设备事故造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1万元以上1000万元以下直接经济损失的。所以此次事故就是一起特种设备一般事故。

4.2一般事故的处罚

4.2.1对单位的处罚

根据《特种设备安全监察条例》第九十条“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款。”所以使用单位除按国家相应标准对死亡家属进行巨额赔偿外，还将面临最低不少于十万元的行政处罚。

4.2.2对单位主要负责人的处罚

根据《特种设备安全监察条例》第九十一条“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行職责或者负有领导责任的，发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款。”如公司主要负责人年薪是40万元，则将面临12万元行政处罚。

5 结论与警示

5.1结论

本次事故直接原因是司机视线受阻，无法看见正在打扫卫生的工作人员，从而导致事故的发生。

本次事故的间接原因是公司一味的追求经济利益，在“干毛巾也要拧出水”企业文化的指导下挖潜增效，利用一切可利用的手段，为了提升叉车工作效率，同时降低油耗，私自对叉车的挡货架进行改造加高，现场测量几乎每一台叉车挡货架均私自改造，这样叉车行驶一个行程就能多装更多的货物，但却不知埋下了一个重大隐患。

5.2事故给我们带来的警示

5.2.1落实好企业安全生产主体责任

通过认真调查走访发现，在这起事故发生前已发生过多起叉车伤人事故，有一起还导致一名来这里装货的司机腿部多处骨折。这也就印证了美国著名安全工程师海因里希提出的“海因里希安全法则”（Herbert William Heinrich）300 ： 29 ： 1法则，即“当一个企业有300起隐患或违章，非常可能要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡事故。”

认真贯彻落实上级政府主管部门关于安全生产工作的决策部署，切实落实好企业安全生产主体责任，从根本上预防和减少生产安全事故。全面落实企业安全生产主体责任，是企业自身发展必然需要。安全生产是企业生存与发展最基础性的前提和保障。我们要充分认识落实企业安全生产主体责任的重要意义，实践表明，责任制是安全生产的灵魂，没有责任就没有压力，也就没有动力。全面落实企业安全生产主体责任是安全生产责任制的核心，是做好安全生产工作最为有效的手段。不能让“宁可丢掉一个亿，也不丢掉一条命”的标语变成一句空话。

5.2.2强调从业人员地教育和学习

每一起较大的特种设备伤害事故，对于相关人员来说，都是一次惨痛的教训，如司机、维修人员、技术人员、管理干部等都应该受到一次安全教育，提醒我们应该重视学习本专业安全常识及相关法律、法规和标准有关知识，为我们的工作提供技术支持。如果我们的企业管理者能认识到这样的改造是违法、违规的，这起事故可以避免;如果我们的车间技术人员能认识到这样的改造是违法、违规的，这起事故也可以避免;如果我们的改造实施者有这样的知识储备，能认识到这样的改造是不符合相应的技术规范，这起事故仍然可以避免。这件事说明我们企业对法律法规的意识是多么的淡薄，了解相关设备的安全技术规范更无从谈起。法规意识、规范意识、规矩意识至上而下全部抛之脑后，这样的管理不出事是偶然，出事是必然。

5.2.3加强检验发现问题的整改和核实

特种设备检验检测过程中很多时候我们会发现检验的特种设备有这样不符或那样不符，此时我们会依法、依规给被检单位下达“意见通知书”要求被检单位对不符合规定的项目进行整改，整改完毕并经核实后才出具合格的检验报告。也就是说下达整改通知书只是完成了一半的检验工作，核实整改情况并出具报告才是工作的完结。但实际检验中我们是不是认真履行了我们的工作职责，下达“意见通知书”后是不是收到已整改完毕的回复就出具合格报告，还是现场核实后再出具合格报告。可能每一个检验员都有各自的答案。

记得有一次课堂上一位长期从事化工行业的设备专家讲过一句话让我印象深刻，他说面对事故，对我们这些管理者，无论是企业的管理者还是政府相关部门的领导都是一样的，无非就是几种结果，第一种，经济责任，也就是大不了罚点款，扣点年终奖;第二种，行政责任，说得通俗点，就是记过，记大过，降职，撤职，或丢“乌沙帽”;其实这两条都不算什么，核心是无论站在任何一个角度的我们必须有生命的责任。对于死者来说，她失去了宝贵的生命。与生命相比较，一切显得是那么的渺小。

参考文献：

[1]《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质量监督检验检疫总局令第115号令）.

[2]《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号（行政法规））.

[3]陈敢泽，杨文睿.一起桥式起重机吊装事故分析与警示.中国特种设备安全，2016，32（7）：65-67.

[4]TSG N0001-2017 场（厂）内专用机动车辆安全技术考察规程