陈怡，褚淑贞

(中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198)

我国正在步入一个老龄化社会。根据2010年第六次全国人口普查的结果，我国60岁以上的老年人达到了1.78亿人，占总人口的13.32%；65岁以上老年人达到了1.19亿人，占总人口的8.92%。根据联合国的规定，我国已经面临人口老龄化的问题[注]联合国规定，人口老龄化是指社会中60岁以上(含60岁)人口超过总人口的10%，或65岁及其以上人口超过总人口的7%。，且这一问题正日趋严重。根据《中国养老金融发展报告(2016)》的预计，中国2055年65岁以上老年人口将达到4亿人，占比27.2%。

老年人是慢性疾病的高发人群，随着现代医疗水平带来的老年人寿命的延长，以及当代家庭结构下家庭养老能力的弱化，老年人对于长期护理存在着大量需求亟待被满足[1]。同时，长期护理服务而产生的费用也给老年人及其家庭带来了沉重的经济负担，长期护理保险制度的出台迫在眉睫。

1 我国长期护理保险制度现状

1.1 我国长期护理保险制度政策梳理

关于长期护理保险制度的建立，我国从2006年起开始了探索实践过程。从2006年至2016年底，共有22项政策法规涉及长期护理问题。从政策法规的数量来看，国家对于长期护理制度的关注程度不断提高，从“十二五”期间开始陆续发布相关文件，2016年作为“十三五”的开局之年，更是有7部关于长期护理的政策文件相继出台。

从政策法规的内容来看，主要可以分为3个部分。首先，是针对长期护理的服务保障。面对我国老龄化的现状，现有的长期护理服务资源在质量和数量上都难以满足需求。因此需要探索建立从居家、社区到专业机构的全方位、立体化的长期护理服务提供体系；同时对于服务标准和质量评价等制定规范和机制。

其次，是针对长期护理商业保险。目前我国商业保险中医疗保险的险种主要是针对疾病治疗过程中产生费用的补偿，而鲜少涉及老年人病后的护理费用。我国的各项文件一直强调要鼓励引导商业保险积极开发多种形式的长期护理保险业务，同时鼓励老年人投保长期护理商业保险。

最后，是针对长期护理保险制度的试点。经过长达10年的政策孕育和铺垫，2016年6月人力资源和社会保障部办公厅发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)标志着长期护理保险制度试点的正式开始。《指导意见》将河北省承德市等十五地列为试点市；并力争在“十三五”期间基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架。

表1 我国2006—2016年关于长期护理的主要政策法规Table 1 Major policies and regulations on long-term nursing in China from 2006 to 2016

1.2 地方长期护理保险制度试点情况

随着《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的出台，各地区开始了对于长期护理保险制度的试点。截至2017年3月，15个试点地区中已有10个出台了试点相关的政策文件。各地的试点模式不尽相同。其中，吉林和山东两省是国家试点的重点联系省份，江苏南通和上海市也出台相对详尽的相关政策文件，因此本文选择这四地作为代表，介绍我国长期护理保险制度的试点情况。

长春市长期护理保险的保障范围主要针对长期重度失能人群。保险资金由城镇职工、居民基本医疗保险基金中划转，因此个人不用额外缴纳保险费用。根据长春市人社局发布的数据，截至2017年底，长春市共有79家定点医疗照护机构开展了照护保险业务。其中，短期医疗机构25家，长期养老照护机构54家。累计护理费用13 218万元，照护保险基金共支出10 552万元，基金平均补偿比例为79.8%，享受照护保险待遇41 147人次。

为解决失能老人的社会化照护难题，青岛市早在2012年就率先建立了城镇长期医疗护理保险制度，同时该保险将失智人员纳入保障范围。按照《青岛市社会医疗保险办法》，青岛护理保险制度采用单一的筹资模式，从职工基本医疗保险和居民社会医疗保险基金中划转，职工长期护理保险年筹资约6亿元，居民长期护理保险年筹资约3亿元。根据青岛市人社局的统计，截至去年底青岛市长护险已惠及参保失能老人3万余名，累计支出护理保险基金6亿多元。

南通长期护理保险采用多元筹资模式，基金来源于医保统筹基金、政府补助、个人，同时接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，以及福利彩票的公益金。南通市按照独立的社会保险险种设计了基本照护保险，由平安养老、太平养老、太平洋人寿、中国人寿等商业保险公司组成的共保体承保，与医疗保险相对独立、相互衔接、分类管理。

上海的长期护理保险覆盖了职工基本医疗保险参保人，以及60岁以上的城乡居民基本医疗保险参保人，从职工医保和居民医保统筹基金中划转资金。同时，上海建立了详细的老年照护评估体系，根据不同的评估等级明确了服务内容项目，并将社区居家、养老机构和住院都纳入了支付范围，社区居家护理支付水平90%，养老机构支付水平85%，以此鼓励人们选择在家养老。

2 日本长期护理保险制度发展历程

2.1 日本长期护理保险制度的建立

日本对社会保障制度建立的要求早在1947年的宪法中有所提及。宪法25条提出：“国家必须努力提高所有的生活方面、社会福祉、社会保障以及公共卫生”。经过1949年的社会保障制度审议会，日本于1950年颁布了《关于社会保障制度的劝告》，正式规定了日本社会保障制度的基础。

20世纪40年代，日本颁布了《生活保护法》、《儿童福利法》和《残疾人福利法》等三部法律，针对不同人群制定了不同的福利政策。其中《生活保护法》中强调了老年人的社会福利制度。随后，1958和1959年日本先后出台了《国民健康保险法》和《国民养老金法》，标志着日本进入了全民皆保险、全民皆养老的社会模式。1963年，日本又制定了《老人福利法》，进一步完善了日本的老年人福利制度。

1950年以后，日本的老龄化率不断增高，由当年的4.9%大幅激增到2010年的23%(如图2所示)。面对越来越严重的社会老龄化现象和政府的财政压力，日本于1982年8月颁布了《老年人保健法》，标志着日本的老年人开始个人负担一定金额的医疗费用。1989年，日本制定了《促进高龄者保健福利10年战略》，即“黄金计划”，并在1994年进一步改进，特别提出加强居家照护服务的发展。

1995年，日本政府提出了“关于创设护理保险制度”的议案，经过了近3年的讨论，议会最终于1997年12月通过了《护理保险法》，并于2000年4月1日起开始实施。《护理保险法》的出台标志着日本长期护理制度的建立，长期护理保险也和医疗保险、养老保险、雇佣保险、职工补偿险并列成为日本的5项基本社会保险制度。

表2 日本长期护理制度相关政策法规Table 2 Policies and regulations on long-term nursing system in Japan

2.2 日本长期护理保险制度的改革

日本长期护理制度的实施，在一定程度上解决了日本老年化的护理需求问题，同时也缓解了政府财政的医疗费用压力。然而随着制度的推进，也面临着服务能力不足、护理人员流失、财政压力巨大、政府监管缺失等一系列问题。为此，日本政府在2005、2008和2010年采取了相应的改革措施。

针对服务能力不足的问题，日本在制度改革中构建了更加完善的护理保险制度体系，具体包括2005年修订时提出的构建护理预防体系、创立社区紧密服务项目和建立社区综合援助中心。在此基础上，2012年在修订护理保险制度时，进一步将援助服务向社区推进；社区综合援助中心不仅仅是医疗保险、护理保险和福利事业的多功能协作，而是向着医疗、护理、预防一体化的方向发展。

针对护理人员流失的问题，2008年和2012年的修订都提出改善护理服务人员的给付待遇，增加专业护理人员的培训机会，同时提高政府在护理服务供给方面的财政支出。针对财政压力问题，日本政府采用开源节流的方法，提出扩大保险人范围、提高保险费用以及缩小给付范围。针对政府监管缺失问题，2008年的改革提出按照机构不同的规模采取不同的业务管理体制，加大检查力度，依法严格惩处，同时改事后申报制度为事前申报制度。

3 中日长期护理保险制度内容比较

3.1 保险人

在日本，长期护理保险主要由市町村负责，政府和都道府县则是通过财政以及行政手段予以支持。日本的社会福利具有地方化的发展特点，长期以来一直由地方政府负责老年保健福利[2]，主要工作包括了被保险人的申请认定工作、征收其护理保险的费用、支付护理保险服务费用以及制定并改善护理保险服务计划等。

我国的长期护理保险制度脱胎于医疗保险制度，由国家人力资源社会保障局提出进行试点，具体试点措施由各试点省市的人力资源社会保障局负责，在管理上具有统一性。试点地区中，长春、上海等地由社保机构负责具体经办；青岛、南通等地通过政府委托具有资质的商业保险公司提供经办服务，社保机构负责监督检查。

3.2 保险对象

根据日本长期护理保险制度的规定，该保险的参保人为40岁以上的全体国民，日本长期护理制度的保险对象分为两类，其中60岁以上的市村町居民为一类被保险人，40至65岁并患有痴呆、癌症晚期等疾病的参保人为二类被保险人。

我国参加试点的各地区经济发展水平不同，因此长期护理保险的覆盖面有所不同。根据《指导意见》的要求，试点阶段长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险。在此基础上，长春、上海、青岛、南通同时覆盖了城镇职工医保参保人和城镇居民医保参保人。另外，长春、南通等地侧重重度失能人员的保障；上海将年龄60岁以上作为享受保险服务的标准之一，以此保护老年人的权益；青岛等地同时将失智人员纳入保险范围。

3.3 保险资金构成

在日本的长期护理保险制度中，保险费用的50%来自被保险人缴纳的保险费，另50%由政府负担，其中国家中央财政承担25%，都道府县和市町村各承担12.5%。第一和第二类保险人按照不同的规则缴纳保费，第一类保险人按照市町村的比例从退休金中扣除，第二类保险人由国家统一征收。

我国的长期护理保险制度试点中的筹资渠道分为单一筹资和多元筹资[3]。以长春市和青岛市为例，这两个地区的长期护理保险资金从医保基金中按一定比例进行划拨，个人及单位无需另外缴纳费用。上海市和南通市采用了多元筹资的模式，南通市的长期护理保险基金由医保统筹基金、政府补助、个人、社会团体和个人捐助、福利彩票公益金等共同构成，上海市则由用人单位、个人和市、区财政等共同分担。

3.4 保险给付

日本长期护理保险的保险给付方式包括了实物给付和现金给付两个部分，其中更主要的是实物给付，现金给付则是作为辅助手段[4]。除了对被保险者直接提供护理服务之外，支付限度标准金额以下的部分90%都由保险费用负担，接受护理者只需支付护理费用的10%。超过该标准金额的部分由接受护理者自行全额承担。

我国试点各地的长期护理保险给付主要包括了按床日定额包干、按病种、按服务次数、按服务单元和发放现金补贴等方式，以及不同方式相结合的复合模式。具体来说，长春市医院的服务采用了按病种付费的方式，南通市居家护理采用了发放现金补贴的方式，而两市护理机构的服务都采用了按床日定额包干的方式。

表3 中日长期护理保险制度内容对比总结Table 3 Comparison of long-term care insurance systems between China and Japan

4 中国构建长期护理保险制度的经验启示

4.1 政府建立健全法律法规

日本经过了长时间的调研和基础筹备，最终于1997年颁布了《护理保险法》。这部文件以立法的形式规定了保险对象、筹资构成、等级标准等内容[5]，它的发布为日本长期护理保险制度的运行提供了法律基础和法律支持。我国的长期护理保险制度目前处在试点阶段，尚无明确的法律法规出台。随着试点的逐步推开和经验总结，我国需要出台统一完备的长期护理保险相关法律，对相关事项进行立法。同时，由于我国各地经济发展、人口结构存在一定的差异，需要各地方政府在充分领会中央精神的前提下根据实际情况发布具体的实施方案，做好监督管理工作。

4.2 扩大保险覆盖人群面积

日本采用了选择主义原则，被保险人为40岁以上的全体公民。日本对于被保险人的选择一方面维护了老年群体的权益，另一方面足够大的覆盖面也保障了保险资金来源的稳定性。但是由于其严格的审评分级标准，仅有很小比例的参保人能够享受长期护理保险服务[6]。考虑到农村经济发展水平和养老体系建设的相对落后，我国长期护理保险制度的试点选择从城镇职工参保人开始。随着各地试点的实施，参保人群正在逐渐扩大，例如上海、青岛、南通同时覆盖了城镇居民医保参保人和城乡居民医保参保人。面对老年长期护理需求的上升趋势，我国应当适当逐步扩大护理保险对象的范围，并制定出符合实情、科学合理的评定标准，以适应我国老年化的社会状况。

4.3 完善保险多元筹资渠道

日本的长期护理保险资金分别来自被保险人退休金、保险人缴纳征收和中央、地方各级政府等多方，这种多元的筹资方式一方面缓解了政府的财政压力，同时保证了长期护理保险资金运转的可持续性。我国人口基数大、社会老年化发展迅速、养老服务基础较为薄弱，长期护理保险资金将给国家财政造成很大的压力。因此应当根据各地的实际情况，采用多方筹资的手段。除了医保统筹基金、各级政府财政拨款、个人和企业缴费之外，还可以适当引入民间资本，鼓励商业保险公司、医疗养老机构等的加入，以更好的权衡和牵制各个相关主体的权益。

4.4 引入多种保险给付方式

日本长期护理保险的给付方式以实物给付为主，现金给付为辅。实物给付指的是为被保险者直接提供护理服务，包括了居家服务和设施服务。现金给付是指对于相应保险护理服务等级支付限度标准金额以内的部分由保险支付90%。这种多样化的给付方式可以更好地满足被保险人的不同需求，真正提高长护险的保障能力，值得我国借鉴。同时，应当学习日本对于长期护理给付内容进行详细划分的做法，在对我国老年人护理需求进行充分调查研究的基础上，科学合理地划分不同的护理服务等级，制定符合我国实际情况的失能等级评价标准，按照相应的护理等级对被保险者给予不同程度的保险给付。

4.5 立足国情借鉴国际经验

日本的长期护理保险制度出台之前，充分借鉴了德国的经验，但是两国的保险覆盖率、保险缴费率和制度设计的详细程度等都有显著不同[7]。这是因为日本在实施该项制度之前，花费了近10年用于调研评估实际的社会需求和基础情况[8]，使得该制度的设计更加适合日本的国情而非一味照搬。社会政策是社会环境的产物，社会政策的引入和实施需要对环境的充分分析。中日之间的实际经济实力仍存在较大差异，我国目前难以实现日本模式的全民覆盖，应当在经验借鉴的基础上立足于我国国情，结合各地的实际情况进行试点并逐渐扩大试点范围，通过试点取得的经验教训总结出本土化的、可持续的制度设计。