高瑞莹，李仕永，陈 晖，牛文哲

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院眼科 宁益眼科中心,江苏 南京 210008;2.南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院眼科,江苏 南京 210046)

外伤性瞳孔散大在眼外伤中极为常见，一般属于麻痹性瞳孔散大，常因虹膜括约肌及虹膜组织内的神经损伤等所致。正常瞳孔直径约为4 mm(2～5 mm)，当其>5 mm时则为瞳孔散大。外伤性瞳孔散大多为单侧，对光反射迟钝甚至消失，有的还伴有瞳孔形态的改变。虽然该病在临床法医学鉴定中一般鉴定为轻伤，但如不积极治疗，多数会发展为永久性损伤，自愈的可能性非常小，常引起患者出现严重的眩光甚至视力下降等并发症。鼠神经生长因子是一种常用的神经保护和营养制剂，具有营养神经及促进神经再生的作用，常用来治疗神经受损性疾病[1]。本研究应用鼠神经营养因子治疗因虹膜括约肌及虹膜组织内神经损伤等所致的外伤性瞳孔散大患者，取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年2月至2017年4月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的外伤性瞳孔散大患者89例为研究对象，其中男66例，女23例，年龄15～65(40.53±6.71)岁。89例患者均经裂隙灯显微镜、眼前段照相、B超、电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)及超声生物显微镜 (utrasound biomicroscopy,UBM)检查确诊。病例纳入标准：(1)由拳击伤、钝器击伤或撞击伤等所致的眼球钝挫伤；(2)单眼发病，瞳孔直径>5 mm，伤眼瞳孔大于健眼，直接及间接对光反射消失或迟钝；(3)受伤 8 h 以内就诊，瞳孔散大未接受其他方法治疗；(4)患者均接受本研究方法治疗，并签署知情同意书。排除标准：(1)存在眼球破裂伤、视神经挫伤、视神经撕裂、视神经管骨折、外伤性视网膜脱离、脉络膜脱离者；(2)先天性大瞳孔、药物性及颅脑损伤等引起的瞳孔散大；(3)存在虹膜组织撕裂、虹膜根部离断等；(4)既往有青光眼、高眼压病史及眼部手术史；(5)有其他部位严重感染者；(6)有出血倾向或凝血功能障碍者。使用随机数字表法将89例患者分为对照组和观察组。对照组44例，男32例，女12例；年龄17～63(39.76±5.62)岁；治疗前瞳孔直径5～7 mm者33例，>7 mm者11例；前房积血程度分级[2]：Ⅰ 级6例，Ⅱ 级11例，Ⅲ 级27例。观察组45例，男34例，女11例；年龄15～65(41.28±6.83)岁；治疗前瞳孔直径 5～7 mm者32例，>7 mm者13例；前房积血程度分级：Ⅰ 级7例，Ⅱ 级9例，Ⅲ 级29例。2组患者的性别、年龄、治疗前瞳孔直径及前房积血程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法对照组患者给予醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207)20～30 mg，每日1次，清晨餐后顿服，根据病情每3～5日减量5 mg直至停药，严密监测血糖、血压；云南白药胶囊(云南白药集团股份有限公司，国药准字Z53020799)0.5 g,口服,每日4次，根据病情服用5～7 d；维生素C片(安徽仁和药业有限公司，国药准字H34022593)0.1 g，口服，每日3次，服用1周；甲钴胺片(卫材中国药业有限公司，国药准字H20030812)500 μg，口服，每日3次，服用3周；局部妥布霉素地塞米松滴眼液(美国爱尔康公司)滴眼，每日4次，每次1～2滴，根据病情减量；前房积血伴眼压升高者给予局部降眼压药物治疗或甘露醇注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32025228)250 mL，静脉滴注，每日2次，待眼压控制于35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下时停药；醋甲唑胺片(杭州澳医保灵药业有限公司，国药准字H20083760)25 mg，口服，每日2次，待眼压控制于25 mmHg以下时停药。观察组患者在对照组治疗基础上加用鼠神经生长因子(舒泰神北京生物制药股份有限公司，国药准字S20060023)30 μg，肌肉注射，每日1次，肌注3周。2组患者均用敷料遮盖双眼1周，严格半卧位休息。

1.3观察指标

1.3.1视力检查治疗前及治疗3周后，采用国际标准视力表(小数视力)测量患者双眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)，进行统计学分析时，将BCVA转换为最小分辨角的对数视力(logarithm of minimal angle resolution，LogMAR)，换算公式：LogMAR=lg(1/小数视力)。其中视力为指数者换算为1.86(LogMAR视力)，视力为手动者换算为2.28(LogMAR视力)，视力为光感者换算为2.84(LogMAR视力)[3]。LogMAR 值越大，说明视力越差。

1.3.2瞳孔检查治疗前及治疗3周后，检查患者睡孔及对光反射情况：在室内自然光线下，嘱患者注视远处，观察其双侧瞳孔的大小、形态是否相同，对光反射和调节反射是否正常，注意眼球的外形和运动。采用照相机法测量瞳孔直径：将患者带入同一暗室内，选用固定光源，患者端坐于照相机前，将头部固定，一侧附有标度尺，嘱患者注视前方，调整照相机的位置使其与患者眼睛在同一水平、同一距离下进行拍摄，不开闪光灯，以保证同一光源，并记录结果。所拍照片输入计算机，采用专用Image J软件以最大圆弧直径结果为准测量瞳孔直径[4]。计算治疗前后患眼与健眼瞳孔直径差值。

1.4疗效评估痊愈：瞳孔直径2.0～5.0 mm，与健眼等大等圆，对光反射灵敏；显效：瞳孔直径较用药前缩小，大于健眼0.5～2.0 mm，对光反射基本正常；有效：瞳孔直径较用药前缩小，大于健眼2.0 mm以上，对光反射迟钝；无效：瞳孔直径及对光反射较用药前无变化。

2 结果

2.12组患者治疗前后患眼与健眼瞳孔直径差值比较对照组患者治疗前、治疗3周后患眼与健眼瞳孔直径差值分别为(2.91±0.44)、(1.82±0.34)mm,观察组患者治疗前、治疗3周后患眼与健眼瞳孔直径差值分别为(2.97±0.47)、(1.32±0.31)mm；治疗前，2组患者患眼与健眼瞳孔直径差值比较差异无统计学意义(t=0.832,P>0.05)；治疗3周后，2组患者患眼与健眼瞳孔直径差值均显著小于治疗前，差异有统计学意义(t=-3.27、-4.78，P<0.05)；治疗3周后，观察组患者的患眼与健眼瞳孔直径差值显著小于对照组，差异有统计学意义(t=-2.23，P<0.05)。

2.22组患者治疗前后BCVA比较对照组患者治疗前BCVA为光感～0.1者26例，0.1～0.3者12例，0.3～0.6者6例，>0.6者0例，BCVA均值为0.98±0.25(LogMAR视力)；治疗3周后BCVA为光感～0.1者0例，0.1～0.3者9例，0.3～0.6者20例，>0.6者15例，BCVA均值为0.21±0.03(LogMAR视力)。观察组患者治疗前BCVA为光感～0.1者28例，0.1～0.3者13例，0.3～0.6者4例，>0.6者0例，BCVA均值为1.02±0.31(LogMAR视力)；治疗3周后BCVA为光感～0.1者0例，0.1～0.3者6例，0.3～0.6者17例，>0.6者22例，BCVA均值为0.16±0.04(LogMAR视力)。治疗前2组患者BCVA比较差异无统计学意义(Z=-0.041,P>0.05)。2组患者治疗3周后BCVA均值均小于治疗前，差异有统计学意义(对照组：Z=-5.696,P<0.05；观察组Z=-6.183,P<0.05)；治疗3周后观察组患者BCVA均值显著小于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.776,P<0.05)。

2.32组患者临床疗效比较治疗3周后，对照组患者痊愈5例，显效8例，有效16例，无效15例，总有效率为65.91%(29/44)；观察组患者痊愈8例，显效14例，有效13例，无效10例，总有效率为77.78%(35/45)；观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(Z=-3.683,P<0.05)。治疗前对照组有13例患者、观察组有17例患者B超示玻璃体腔内合并少量积血，治疗3周后玻璃体腔积血均基本吸收，无因玻璃体腔积血需行玻璃体切除手术患者。对照组1例和观察组2例患者因前房仍有少量积血、高眼压持续不降(>40 mmHg)而于外伤7～10 d给予小梁切除及虹膜周边切除术，手术后1周出院，截止术后3周随诊期间，眼压稳定于12～20 mmHg。2组患者无其他严重并发症及不良反应。

3 讨论

外伤性瞳孔散大在外伤中很常见，未及时治疗者多数会发展为永久性损伤[5]，其发生机制目前尚有争论。如果虹膜组织没有病理损伤，可能是压力波的冲击波力量在挫伤时增加，导致穿过虹膜组织的神经受损所致[6]。因虹膜各部麻痹程度不一致，瞳孔可呈现不规则形状，有时存在偏心现象以及调节障碍[7]，检查时见散大的瞳孔直接、间接光反射均减弱甚至消失，轻度的瞳孔异常一般不需特殊处理，可以自行恢复,对于程度较重的患者，以往常采用手术治疗,可以一定程度上改善视力和瞳孔大小[8]，但无法恢复瞳孔括约肌对光的调节作用。

本研究使用裂隙灯显微镜检查89例患者的患眼，虹膜组织未见明显受损，UBM检查排除虹膜撕裂、虹膜根部离断等情况，考虑89例患者外伤性瞳孔散大的主要原因是由虹膜神经损伤导致。神经生长因子是一种重要的神经细胞生长调节因子[9]，能够作为分子信号和介质而结合到特定的细胞表面，单独或协同促进生长和增生，从而促进神经元的再生及功能恢复[10-13]。鼠神经生长因子是发现最早、目前研究最清楚、已知最重要的神经生长因子。研究证明，神经生长因子对视网膜病变具有神经保护作用[14-15]；冯淑杰[16]应用神经生长因子治疗缺血性视神经病变取得了显著的疗效，能够减轻视神经的损伤程度，促进再生神经纤维生长，有助于神经功能的恢复。本研究结果显示，治疗3周后，2组患者的患眼与健眼瞳孔直径差值显著小于治疗前，而观察组患者的患眼与健眼瞳孔直径差值显著小于对照组，并且观察组患者瞳孔散大总有效率显著高于对照组；表明鼠神经生长因子对外伤性瞳孔散大患者的瞳孔恢复具有一定作用。另外，治疗3周后，2组患者患眼BCVA均显著小于治疗前，而观察组患者患眼BCVA显著小于对照组，观察组患者的视力好于对照组；提示鼠神经生长因子对瞳孔的恢复作用能减轻因瞳孔散大引起的眩光及视力下降等并发症。本研究中，2组患者均未出现因使用药物带来的不良反应，说明鼠神经生长因子用药的安全性较高。

综上所述，鼠神经生长因子对外伤性瞳孔散大患者有较好的治疗效果，且安全性良好。但由于该研究样本量不大，后期尚需进一步大样本观察。