涂 皎，牟 萌，古衡芳，梁志刚，肖雁冰，刘 颂，张振东，何连利，胡仕秀

(1.遵义医学院附属妇女儿童医院妇科，贵州 遵义 563000；2.遵义医学院附属医院妇科，贵州 遵义 563003；3.遵义市第一人民医院妇科，贵州 遵义 563000；4.遵义市播州区妇幼保健院妇科，贵州 遵义 563100)

子宫腺肌病是妇科高发病，近年来，我国乃至亚洲地区的发病率逐年升高，且趋于年轻化。目前，子宫切除是子宫腺肌病的主要治疗手段，但该治疗方法对患者的创伤较大，且手术费用高[1-2]。有生育要求、围绝经期、拒绝手术治疗的患者多采用口服药物治疗，但目前尚无根治性的有效药物，且口服药物的不良反应较大[3-4]。左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel releasing intrauterine system，LNG-IUS)是一种外观呈“T”形、带有尾丝的宫内节育器，兼备避孕及治疗妇科疾病的作用[5-6]，其能间接抑制前列腺素和血栓素A2的合成，直接作用于子宫内膜，使异位内膜萎缩、退化，从而改善子宫腺肌病的临床症状[7-8]。LNG-IUS还可避免手术过程中的风险和并发症[9-10]。本研究以LNG-IUS为基础，根据肌瘤最大直径或子宫肌壁最大厚度选择单独或联合促性腺激素释放激素抑制剂(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-a)亮丙瑞林、高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)、肌壁大部切除-子宫重建术(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU)治疗子宫腺肌病，保留了患者子宫，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料采用随机抽样方法选择2014年12月至2017年12月在遵义医学院附属妇女儿童医院、遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、遵义市播州区妇幼保健院诊治的子宫腺肌病患者300例为研究对象。病例纳入标准：(1)根据临床表现及B超检查诊断为子宫腺肌病，且经病理检查确诊；(2)患者出现相应临床症状需要进行临床干预；(3)年龄25～55岁；(4)患者知情同意本研究；(5)患者依从性好，同意并能按要求定期随访；(6)患者近期无生育要求。排除标准：(1)合并内外科手术禁忌证；(2)存在IUS、GnRH-a使用和HIFU、MURU禁忌证；(3)妊娠与哺乳期妇女；(4)生殖器官畸形及恶性病变者；(5)宫腔内有黏膜下肌瘤等占位性病变；(6)既往有高血压、糖尿病、乳腺肿瘤史。根据患者腺肌瘤最大直径或子宫肌壁最大厚度将腺肌病分为轻度组(腺肌瘤最大直径或肌壁最大厚度<30 mm)、中度组(腺肌瘤最大直径或肌壁最大厚度为30～40 mm)、重度组(腺肌瘤最大直径或肌壁最大厚度>40 mm)，每组100例。轻度组：患者年龄22～48(38.53±2.19)岁，病程1～6(2.84±0.45)a，孕次1～5(2.78±0.83)次，产次0～3(1.54±0.24)次。中度组：患者年龄22～48(38.24±1.89)岁，病程1～8(2.87±0.67)a，孕次1～6(2.71±0.67)次，产次0～3(1.50±0.32)次。重度组：患者年龄23～46(38.20±2.94)岁，病程1～5(2.78±0.61)a，孕次0～4(2.76±0.61)次，产次0～3(1.52±0.42)次。3组患者的年龄、病程、孕次、产次等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得参与研究的各医院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法轻度组患者于月经期2～3 d给予子宫内放置LNG-IUS(拜耳制药有限公司，国药准字J20090144)；中度组患者于月经期4～10 d给予子宫内放置LNG-IUS，并每间隔28 d皮下注射亮丙瑞林(中肽生化有限公司，国药准字H20090283)3.75 mg，共3次，或月经干净后给予HIFU治疗；重度组患者于非经期给予MURU治疗，并在术中给予子宫内放置LNG-IUS。

1.3观察指标(1)痛经程度：治疗前及治疗结束后3个月，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评分，分值为0～10分。(2)月经量：治疗前及治疗后3个月，患者根据自身月经史、所用卫生巾数量和治疗前、治疗后月经量变化情况自行估计，按“很多、多、中、少、极少、无”分别计5、4、3、2、1、0分。(3)子宫体积：治疗前及治疗后3个月，按近似椭圆公式V=π/6×A×B×C(mm3)计算子宫体积，A、B、C分别为超声(或磁共振)所测子宫长径、横径和厚度径线值，V为体积。(4)血清卵巢癌相关抗原(ovarian cancer associated antigen，CA125)水平：治疗前及治疗后3个月，抽取患者空腹肘静脉血，3 000 r·min-1离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附试验法检测CA125水平。(5)观察所有患者治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.13组患者治疗前后痛经、月经量评分比较结果见表1。治疗前3组患者的痛经程度、月经量评分比较差异均无统计学意义(F=0.253、0.562，P>0.05)；治疗后3个月，3组患者的痛经程度、月经量评分比较差异均无统计学意义(F=0.242、0.672，P>0.05)。3组患者治疗后3个月痛经及月经量评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表13组患者治疗前后痛经及月经量评分比较

组别n痛经程度治疗前治疗后3个月tP月经量治疗前治疗后3个月tP轻度组1006.31±3.330.35±0.0919.433<0.054.18±0.820.62±0.2014.854<0.05中度组1006.24±2.170.34±0.0818.792<0.054.10±0.560.68±0.1915.092<0.05重度组1006.25±1.420.31±0.1018.562<0.054.15±0.440.70±0.6014.782<0.05F0.2530.5620.2420.672P>0.05>0.05>0.05>0.05

2.23组患者治疗前后血清CA125水平及子宫体积比较结果见表2。治疗前及治疗后3个月，3组患者血清CA125水平比较差异均无统计学意义(F=0.327、0.672，P>0.05)；3组患者治疗后3个月血清CA125水平均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者治疗前子宫体积比较差异有统计学意义(F=80.042，P<0.05)；3组患者治疗后3个月子宫体积比较差异无统计学意义(F=0.584，P>0.05)；3组患者治疗后3个月子宫体积显著小于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表23组患者治疗前后血清CA125水平及子宫体积比较

组别nCA125/(×103 U·L-1)治疗前治疗后3个月tP子宫体积/cm3治疗前治疗后3个月tP轻度组10077.42±33.8711.84±4.8914.853<0.05116.27±36.4062.28±20.6411.520<0.05中度组10077.10±28.4811.67±3.8113.995<0.05140.25±50.3465.28±15.5213.451<0.05重度组10076.51±44.6210.12±4.0315.092<0.05220.53±82.5745.66±10.5122.193<0.05F0.3270.67280.0420.584P>0.05>0.05<0.05>0.05

2.33组患者不良反应比较治疗后3个月，轻度组患者发生低雌激素症状3例，不规则阴道出血12例，节育环下移1例，不良反应发生率为16.0%(16/100)；中度组患者发生低雌激素症状4例，不规则阴道出血13例，节育环下移2例，不良反应发生率为19.0%(19/100)；重度组患者发生低雌激素症状3例，不规则阴道出血14例，节育环下移1例，不良反应发生率为18.0%(18/100);3组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.488，P>0.05)。

3 讨论

子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成的弥漫或局限性病变[11-12]，主要临床表现为月经量增多、经期延长、逐渐加剧的痛经、不孕等，严重影响患者的身心健康和生活质量，其临床治疗一直备受关注。子宫腺肌病的临床治疗方法总体分为2类：一类是保留子宫的保守性治疗，包括药物治疗、物理治疗及保守性手术治疗(病灶切除)；另一类是非保留子宫的治疗即子宫切除。目前临床上对子宫腺肌病尚缺乏一种规范的治疗方案或指导措施，对病情轻者以各种保守治疗为主，但其疗效差、易复发；对病情重者以子宫切除为主[13-14]，但给患者造成了极大的生理和心理创伤。由于临床上对子宫腺肌病病情程度的判断缺乏客观、统一的标准，全凭医师的主观经验，因而使得很多患者被实施子宫切除。

治疗子宫腺肌病的药物繁多，其中以GnRH-a治疗效果最好，其暂时的“化学性卵巢切除”作用不但可明显减轻痛经、月经量多等症状，而且可明显降低CA125水平并缩小子宫体积。但是，由于对性轴系统的强烈抑制，GnRH-a使用中常出现低雌激素症状，常需要雌激素的“反向添加”，不宜长期使用(一般使用3～6个月)，故存在停药后复发问题；另一方面，GnRH-a价格过高影响了其在临床中的应用。该病的物理治疗方法主要有HIFU，该方法具有无创、无放射污染、重复性好等优点，对局限性腺肌病有良好的治疗效果。但由于技术本身的特点，HIFU治疗也存在一系列问题，如：对弥漫型腺肌病治疗不彻底；受声焦域(即刀尖)形态、大小的限制，不适用于病灶较小(肌层厚度<30 mm)的患者；对于肌壁过厚者(>50 mm)，由于达到治疗效果所需的辐照能量大、治疗时间长，容易出现并发症和依从性下降；鉴于可能对HIFU超声波产生阻挡、吸收、散射等影响，不适用于下腹瘢痕明显者、过于肥胖者、子宫位置不佳者(极度后屈、左右偏移)、膀胱充盈不良者。子宫腺肌病的保守性手术主要有子宫动脉介入栓塞术、宫腔镜子宫内膜电切术和子宫病灶切除术。由于子宫的双路供血特点，导致子宫动脉介入栓塞术的远期疗效较差，加之存在费用高、风险大等问题[15]，限制了其在临床的应用。宫腔镜子宫内膜电切术和子宫病灶切除术治疗子宫腺肌病的适应性和治疗效果均比较有限[16]，也限制了其在临床的应用。从子宫腺肌病手术治疗的角度看，尽可能全面切除病灶是治疗的第1步，MURU已被证明是一种保留子宫治疗腺肌病有效和安全的方法[17-18]，该方法极大限度地切除了肌壁(病灶)组织，适用于近期无生育要求的所有子宫腺肌病患者，尤其是病灶严重和其他方法治疗失败者。由于子宫腺肌病的保守治疗均可能存在治疗不彻底、易复发及患者依从性差等问题，限制了保守性治疗在临床的应用，子宫切除仍是目前子宫腺肌病(尤其是病变严重者和其他方法治疗失败者)的主要治疗方法，大部分子宫腺肌病患者最终被迫切除子宫。子宫切除虽可彻底治疗子宫腺肌病，但也存在相应的风险与问题，如可能导致盆底功能障碍、卵巢功能过早衰退以及情感和家庭方面的问题等。随着对子宫功能的逐步认识、妇女健康意识的提高以及技术的进步，保留子宫越来越成为广大子宫腺肌病患者的治疗意愿。

LNG-IUS是一种新的长效避孕方法，由于其同时具备避孕和治疗妇科疾病的作用[5-6]，可以直接作用于子宫内膜使异位内膜萎缩、退化。研究表明，LNG-IUS宫内放置后，其所含的左炔诺酮能从根本上改变子宫内膜的病理状态[19-20]，而这些被改造后的内膜即使发生异位，也不会引起子宫内膜异位症的发生，从而能有效预防子宫内膜异位症的复发[21-22]。基于以上特点，本研究对轻度组患者直接给予子宫内放置LNG-IUS的治疗方法，结果显示，治疗后3个月，临床效果明显，患者的痛经程度、月经量评分、血清CA125水平及子宫体积均显著低于治疗前。以上结果与文献报道的IUS宫内放置能使部分子宫腺肌病患者子宫(病灶)体积明显缩小[23]相符。但有研究报道，对于病变严重者其治疗效果并不明显[24-25]，这可能与LNG-IUS宫内放置后其有效成分主要分布于子宫内膜而肌层浓度相对较低有关[26]。因此，单纯放置LNG-IUS对严重子宫腺肌病患者的治疗效果并不理想。基于以上原因，本课题组提出了分度治疗方案，以LNG-IUS为基础，联合GnRH-a、HIFU、MURU，根据子宫腺肌病病灶大小制定出不同的治疗方案，对中度组患者采用LNG-IUS联合GnRH-a或HIFU治疗，重度组患者采用LNG-IUS联合MURU治疗，结果显示，治疗前3组患者痛经程度、月经量评分、血清CA125水平比较差异均无统计学意义；治疗后3个月，3组患者痛经程度、月经量评分、血清CA125水平及子宫体积均显著低于治疗前，而3组患者痛经程度、月经量评分、血清CA125水平、子宫体积比较差异均无统计学意义。以上结果提示，对子宫腺肌病患者进行分度，采用以LNG-IUS为基础并根据病情程度不同选择联合GnRH-a、HIFU或MURU的治疗方法，均能达到较好的临床治疗效果。而且在本研究中，治疗后3个月，轻度组、中度组、重度组患者不良反应发生率分别为16.0%、19.0%和18.0%，3组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明子宫腺肌病患者采用分度治疗并不会增加不良反应的发生[27]。

综上所述，根据子宫腺肌瘤最大直径或肌壁最大厚度，采用LNG-IUS单独或联合GnRH-a、HIFU、MURU治疗子宫腺肌病，可以保留患者子宫，并取得较好的临床治疗效果。