张智航 徐孟 郭旭

肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis, PNF)是一种累及肛门会阴部、生殖器、腹股沟等疏松结缔组织的感染性疾病。肛周坏死性筋膜炎起病迅速, 病情凶险、局部组织广泛性坏死, 可迅速蔓延, 如若治疗延迟, 毒素可被大量吸收, 严重时可诱发感染性休克、脓毒血症等, 导致患者死亡［1,2］。目前治疗肛周坏死性筋膜炎主要为手术彻底清创引流, 术后应用敏感抗生素、营养支持疗法、术后局部换药。但手术创口多为开放性, 易受到细菌、粪便刺激等因素影响,明显延长术后创面愈合时间, 严重影响患者生活质量。选取2014年1月～2017年6月大连市中心医院肛肠科采用单纯碘伏消毒及双氧水反复冲洗术后创面治疗的基础上, 再运用康复新液纱布外敷创面治疗坏死性筋膜炎患者14例, 效果显著, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年1月～2017年6月就诊的患者28例, 根据患者的临床表现, 查体、血液生化及CT或核磁共振成像(MRI)影像检查, 初诊为肛周坏死性筋膜炎,术中探查及快速病理进一步明确诊断。将患者按照随机的发法分为观察组和对照组, 每组14例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者确诊后, 完善术前准备, 除外手术禁忌证后, 立即蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞麻醉下行肛周清创引流术。在肛周病变范围内做发射状切口, 病变范围较大、感染位置深的患者需做多个放射状切口, 行对口引流。术中可见创面内大量黑褐色坏死组织, 有恶臭, 对皮下脂肪及筋膜等坏死组织进行彻底清除, 直至所切组织中可见新鲜创面, 沿感染部位仔细检查, 不留任何腔隙。创面予奥硝唑注射液和双氧水反复冲洗, 检查无明显活动性出血后, 根据病情留置引流橡皮条, 创面用无菌纱布覆盖。术后联合应用广谱抗生素抗感染治疗, 至患者病情稳定、体温正常、创面无进行性继续感染停止抗生素治疗, 创缘清晰、血常规提示白细胞计数达正常值。观察患者肛周术区情况, 若再次出现肛周红肿发热, 疼痛加重或感染坏死范围扩大, 需要及时判断病情严重程度, 必要时可再次行手术清创治疗［3］。同时,术后早期禁食, 给予静脉营养支持, 避免因进食排便污染创面。伴有感染性休克患者, 积极抗休克治疗, 根据病情予以纠正水、电解质紊乱、低蛋白血症, 输血纠正贫血。

1.2.2 术后治疗 对照组用双氧水冲洗创面, 后放置双氧水纱布于创面, 换药2次/d。观察组则予以碘伏消毒, 双氧水冲洗创面后, 留置康复新液纱布于创面, 覆盖无菌纱布。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 感染改善标准 术后5 d内监测血常规白细胞水平,白细胞水平高于正常值为阳性。

1.3.2 愈合时间 愈合标准：创面无红肿触痛, 有肉芽组织生长并填补伤口, 表面有上皮组织覆盖, 伤口创面干燥无渗出。对两组患者创面愈合时间进行记录比较。

1.3.3 疼痛评分 参照《中药新药临床研究指导原则》中临床诊断及疗效判断四级加权评分法［4］, 对两组患者术后第2、5、7、15天疼痛进行评定, 并作比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的感染改善情况比较 观察组患者中感染改善13例, 感染改善率为92.86%(13/14)；对照组患者中感染改善8例, 感染改善率为57.14%(8/14)；观察组患者的感染改善率显著高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者的愈合时间比较 观察组患者的创面愈合时间为(36.2±5.5)d, 对照组患者的创面愈合时间为(47.3±7.4)d, 观察组患者的创面愈合时间显著短于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者的疼痛评分比较 观察组患者术后第2、5、7、15天的疼痛评分均显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者的疼痛评分比较( ±s, 分)

表1 两组患者的疼痛评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 术后第2天 术后第5天 术后第7天 术后第15天观察组 14 3.4±0.5a 3.1±0.4a 2.6±0.3a 1.5±0.5a对照组 14 4.3±0.7 3.5±0.4 2.9±0.4 2.1±0.3

3 讨论

目前认为, 肛周坏死性筋膜炎是由于多重细菌感染, 通过皮下层、浅筋膜层进行直接扩散, 致使筋膜坏死和肛周皮下脂肪受到破坏、缺血和坏死产生的炎性介质通过血液循环,导致多器官衰竭的系统反应, 引起全身中毒症状［5］。通常不累及肛周肌肉和深部筋膜层。该病起病较隐匿, 进展迅速,常被误诊为肛门周围脓肿而延误治疗。

本病好发于男性, 一旦确诊, 治疗原则是尽早清除坏死组织, 联合使用广谱抗生素。若合并感染性休克需及时进行补液扩容抗休克治疗；伴随低蛋白血症可输注白蛋白、血浆等；及时纠正酸碱平衡及电解质紊乱；加强营养支持和对症处理等综合治疗。因肛周坏死性筋膜炎疾病进展迅速, 一般患者就诊时病变范围已经扩大, 经清创手术治疗的患者术区组织缺损较大, 病情恢复缓慢, 术后存在感染继发加重、出血疼痛等特点。所以如何减少患者术后感染再发及加重, 加快创面愈合, 减轻患者水肿出血及疼痛成为肛周坏死性筋膜炎治疗的重点［6-8］。

祖国医药认为, 康复新液具有通利血脉、养阴生肌的功效。现代药理研究发现康复新液对前列腺素 (prostaglandins,PGs)、白介素-1(interleukin-1, IL-1)、白细胞三烯(leukotriene,LT)等炎性介质具有调节作用, 具有抗炎、消肿、提高巨噬细胞吞噬能力、淋巴细胞及血清溶菌酶的活性, 增强机体免疫功能, 促进血管新生, 改善创面微循环, 促进进肉芽组织生长的作用。

综上所述, 肛周坏死性筋膜炎术后运用双氧水冲洗及康复新液外敷, 对改善术后创面感染、减轻疼痛、促进创面愈合效果显著, 值得推广。