周寅敏 徐佳琦 倪炎 杨星辰

摘 要 目的：对伤骨科住院中草药处方的使用情况进行点评，提高处方质量，促进其合理使用。方法：抽取2017年下半年度7月—12月我院伤骨科共计1 471位住院患者17 471 张处方，对其适应证、高风险草药使用、重复用药、联合用药情况进行点评，分析其用药合理性。结果：不合格处方共108张，占总数0.62%。主要问题为诊断书写不规范。有潜在风险处方164张，占0.94%，包括重复用药以及药物相互作用。结论：我院伤骨科住院中草药使用中存在一定问题，应加强管理，促进其合理用药。

关键词 中草药 处方点评 合理用药

中图分类号：R285.6； R274 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）03-0038-06

Analysis and discussion of clinical application of Chinese medicine prescription in jury orthopedics department

ZHOU Yinmin*， XU Jiaqi， NI Yan， YANG Xingchen**

（Department of Pharmacy， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： The use of Chinese herbal medicine prescriptions in inpatients of orthopedics was commented to improve the quality of prescriptions and promote their rational use. Methods： The data from 17 471 prescriptions containing 1 471 orthopedic inpatients from July to December， 2017 were extracted and the rationality of medication was analyzed by reviewing the indications， the application of herb with high risk and the repeated and combined medication. Results： There were 108 unqualified prescriptions accounting for 0.62% in the total. The main problem was the non-standardized handwriting of diagnosis. There were 164 prescriptions （0.94%） with potential risks， including the repeated medication and drug interactions. Conclusion： There exist some problems in the application of Chinese medicine prescriptions in the inpatients of orthopedic ward of our hospital. So it is necessary to strengthen the management of prescriptions so as to improve the rationality of medication.

KEy WORDS Chinese medicine； comments； rationality of medication

安全用藥不仅体现了医疗机构的诊疗水平，更关乎患者的生命安全，所以安全用药，合理用药长期以来一直是各级卫生行政部门、医疗机构高度关注的重要目标。而各医院也为此积极探索管理上的创新，通过有效监控以加强安全用药[1-3]。我院则结合自身作为一所中医特色的三甲医院，利用信息技术，在临床实践中不断摸索总结，对中西药处方开展点评工作。由于伤骨科药物所含毒性药品较多，临床使用时尤其需要关注，通过我院2017年 7月—12月伤骨科住院患者开具中草药处方进行点评和统计分析，评价其临床用药合理性，旨在分析不合理使用因素，提出有效的干预措施，确保中草药的合理使用。

1 资料与方法

1.1 点评依据

点评依据见表1。

1.2 抽样方法

抽取2017年下半年度7月 —12月我院伤骨科共1 471位住院患者17 471张处方。点评重点为：适应证、高风险草药使用及重复用药、药物相互作用、经典方剂使用。

2 结果与分析

本次抽取的处方总数为17 471张，不合格处方共108张，占0.62%。主要问题为诊断书写不规范。有潜在风险处方164张，占0.94%，包括高风险草药超剂量、重复用药及药物相互作用（表2）。

2.1 患者年龄和性别组成

1 471位患者17 471 张处方中患者年龄最小者为9岁，最大者为95岁，其中以女性为主，有940位，占59.23%，男性647位，占40.77%。

2.2 患者疾病分布

1 471位患者17 471张处方中，腰椎间盘变性与腰椎间盘脱出症最为突出，分别占了总比的15.21%和8.84%（表3）。

2.3 中草药处方功效性分析

2.3.1 中草药使用频次、分类及归经汇总

1 471位患者17 471张处方中当归使用频次最多，为1 834次，占总百分比7.45%；以祛风湿药和活血化瘀药为主，分别占了总比的28.42%和20.80%；中药分布主要归肝、脾、心、肾四经，分别占26.78%、18.22%、12.20%和12.30%（表4～6）。

2.3.2 中草药经典方剂匹配

对中草药处方分析，在17 471张处方中以桃红四物汤使用最多，使用频次为1 147次（表7）。

桃红四物汤[4]源于《医宗金鉴·妇科心法要诀》，由当归、熟地、川芎、白芍、桃仁、红花组成，活血化瘀、养血补血，主治血瘀月经不调及痛经，后被广泛用于各种血瘀，血虚之证。韧带损伤，骨折后愈合均属跌打损伤，离不开血瘀，奠定桃红四物汤伤骨科应用基础，其活血化瘀疗效显著。同时相关基础研究表明[5]，桃红四物汤有一定促进骨折愈合的作用。李小娣等[6]治疗骨折30例，血浆黏度、全血黏度高切、全血黏度低切水平均有所下降，效果显著。任万明等[7]随机对照，常规手法整复后，治疗组38例桃红四物汤，1剂/d，水煎，早晚温服，对照组37例常规治疗；治疗2周，总有效率及整体症状体征改善率治疗组分别为97.4%和84.0%高于对照组78.4%和48.5%（P<0.05）。

桃红四物汤还有利于骨科疾病肿胀的消退，利于预防骨科深静脉血栓的形成，可治疗骨质增生以及滑膜炎等各类骨科疾病[8]。

2.4 中草药处方安全性分析

2.4.1 高风险草药超量使用情况

17 471张处方中，有43张处方高风险草药使用过量，主要问题集中于同时使用附子、草乌、川乌和关白附，这四种草药同为乌头类药品，《中国药典》（2015版）规定，制川乌，制草乌常用剂量为1.5～3 g，附子常用剂量为3～15 g，关白附常用剂量为3～6 g，四药合用，易导致方中乌头总计量超标，易产生心脏、神经、生殖或胚胎毒性。乌头类草药中主要的毒性成分和有效成分均为二萜类生物碱，由于其治疗窗狭窄，临床使用大大受限，因使用方式不当或错误的进补方式导致的安全性事件时有发生[9]。患者随年轻增长，高风险草药用量存在递增趋势，具有潜在用药风险（表8）。

2.4.2 重复用药情况

17 471张处方中，有16张处方存在重复用药情况，其中在开具草药处方时，有多达5次同时开具与药方相似的中成药痹祺胶囊，从而导致药物使用剂量增大，使患者特别是中老年用药存在潜在风险（表9）。

2.4.3 联合用药情况

17 471张处方中，有105张处方存在联合用药风险，其中以乌头类草药与天花粉、半夏存在十八反配伍禁忌，麻黄、延胡索、甘草、三七、玄参和西药联用时也存在潜在风险（表10）。

3 讨论

3.1 經方组成、归经与用药思路探讨

桃红四物汤在伤骨科中作为基础经方应用广泛，是在四物汤养血行血的基础上加入桃仁和红花，大大拓展了原方和血之功，使之变成强劲的活血化瘀之剂。方解如下。

君：桃仁，红花。桃仁、红花同归心、肝二经，两药活血化瘀。

臣：熟地，当归。当归归肝、心、脾经；熟地归肝、肾经，两药滋阴补肝、养血调经。佐：芍药。芍药归肝、脾经，养血和营，以增补血之力。使：川芎。归肝、胆、心包经，活血行气、调畅气血，以助活血之功。

方中药物为活血化瘀药加以补血药。归肝、脾、心、肾四经，辅以胆、心包经。亦符合伤骨科草药方活血化瘀，祛瘀止痛的治疗原则，从肝、脾、心、肾经入手，活用活血补血类草药，施治患者，为伤骨科临床诊疗提供理论依据。

3.2 联合用药监护

1）麻黄与阿普唑仑 麻黄与阿普唑仑联合使用时，注意监测患者，观察苯二氮？类药效是否降低，必要时调整苯二氮？类药物剂量。

2）麻黄与对乙酰氨基酚片 一项对健康受试者的研究显示，接受咖啡因和苯丙醇胺治疗的受试者与单用咖啡因的受试者相比，前者咖啡因血浆峰值浓度升高，不良反应增加，血压升高的幅度更大[14]。另有两项研究也显示，联合用药能导致血压显著上升[15]。应避免两药联用。含镁制剂与肠道内的喹诺酮类形成不容易吸收的镁-喹诺酮复合物，导致口服喹诺酮类的血浓度低于有效治疗水平。尽管缺乏有关上述药物相互作用的临床研究证据，但两药合用时，至少间隔2 h给药，以降低发生药物相互作用的可能，避免失效。

3）人参与硝苯地平片 服用硝苯地平期间，应建议病人停止服用人参，除非益处大于潜在的危险。

4）甘草与泼尼松/泼尼松龙 Homma等[18]研究了泼尼松龙和甘草制剂合用的情况，受试者口服单剂量的泼尼松10 mg，两周的洗脱期后，给予甘草制剂7.5 g或9 g共3 d，在第3天合用泼尼松龙10 mg。结果发现，甘草制剂（小柴胡汤）使血清泼尼松龙AUC减少17.2%。血清中泼尼松/泼尼松龙比值可反映11b羟化类固醇脱氢酶的活性，甘草制剂（小柴胡汤）使泼尼松/泼尼松龙比值升高。提示甘草中的某些成分可能通过抑制11b羟化类固醇脱氢酶活性，影响强的松的代谢。Elinav等[19]报道1例患者，长期服用甘草糖而导致危机生命的低钾麻痹病例。进一步研究认为，甘草甜素和甘草酸二铵结构上与醛固酮类似，对肝脏类固醇代谢酶△4-5b-还原酶有很强的亲和性，可抑制可的松和醛固酮的灭活，从而发挥类固醇样作用。甘草甜素能引起的假性醛固酮增多症，甘草酸二铵很少导致假性醛固酮增多症。假性醛固酮增多症表现为低血钾、血压上升、钠及液体贮留、浮肿、尿量减少、体重增加等症状，因此用药过程中要充分注意观察血钾，发现异常情况应停止给药。

4 结语

本次伤骨科住院患者中草药分析结果显示，中草药处方使用基本合理，但也存在一些需要改进之处：①诊断书写不规范处方占比最大，占总体处方的0.62%，特别是中医诊断结合西医诊断对药品联合使用的重要性，对于这类“药证不符”的处方，可结合中医基础理论及中医诊断学，进一步规范处方；②重复用药方面，不仅仅局限于药味成分的重复，也要重点考虑毒性或性烈药味的联用情况，特别是高风险中草药在中老年患者中的使用剂量，避免潜在的用药风险；③中草药成分复杂多样，特别是联合应用中成药、西药情况普遍，加强用药疗程的观察，监测患者血象及肝肾功能水平，临床药师可根据患者病情及药物治疗特点定期做随访，并进行停药后观察等，开展个体化疗程合理性点评；④虽然本文从各类药物相互作用途径做了较全面的分析，且一部分是有临床实验依据的，但多数的药物相互作用是基于理论推导或动物实验的，作为药师除了谨慎考虑药物相互作用引起的不良反应，也要总结临床联合用药的不良反应规律，为临床合理用药提供更专业的建议。

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