摘 要：目的 探讨损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）在不稳定型骨盆骨折治疗中应用的可行性和效果。方法 回顾性分析2004年6月至2007年6月应用损伤控制方法救治的32 例不稳定骨盆骨折临床资料。结果 运用损伤控制方法成功救治30 例，死亡2 例，发生并发症5 例。28 例得到随访，平均随访23个月。复位按照Matta评定标准优良率为88.6%。结论 应用DCO的方法处理可以降低不稳定型骨盆骨折患者的死亡率，减少并发症，提高救治成功率。

关键词：损伤控制骨科 不稳定型骨盆骨折治疗

骨盆骨折占全身骨折的3%，由于骨盆骨折程度及移位情况复杂，且治疗难度较大，致残率及致死率较高。严重不稳定骨盆骨折合并重要脏器损伤的患者，其死亡率为10%～25%。传统急诊处理不稳定型骨盆骨折以补液、输血为主，近年国外提出“损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）”的概念，以早期有效处理来提高患者存活率。自2004年6月至2007年6月，我们应用损伤控制方法救治32 例不稳定型骨盆骨折患者，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组不稳定骨盆骨折32 例，其中男性21 例，女性11 例；年龄9～71 岁，平均39 岁。致伤原因：交通伤26 例，坠落伤和重物砸伤6 例。

本组患者的骨折类型是根据X线片结合急诊CT扫描进行诊断，按照Tile分类：B型（旋转不稳型）14 例，其中B1型3 例，B2型7 例，B3型4 例；C型（旋转与垂直不稳定型）18 例，其中C1型8 例，C2型6 例，C3型4 例。其中合并尿道损伤3 例，膀胱损伤2 例，直肠损伤1 例，骶神经损伤4 例，颅脑外伤3 例，胸部损伤3 例，腹腔脏器损伤4 例，脊柱损伤2 例，四肢骨折6 例。全部患者到达急诊时均有不同程度的骨盆大出血合并低血容量休克。

1.2 治疗方法 按损伤控制理论分三阶段治疗。第一阶段：补充血容量的同时进行有效的止血处理，控制致命性大出血，对不稳骨盆骨折早期一侧或两侧髂内动脉栓塞或者结扎，骨盆支架临时外固定等治疗。简单处理合并损伤，尽快恢复重要脏器的血液灌注，改善组织缺氧状况。32 例骨盆骨折大出血，均在早期使用骨盆外固定架固定，效果欠佳者再给予髂内动脉结扎15 例，双侧髂内动脉栓塞术7 例。手术时间为1.5～3 h，平均2.5 h，术中及术后输血600～3 200 mL。第二阶段：手术后入重症监护病房进行复苏和生理状态的优化。第三阶段：患者生理状况允许后，做延期的骨折确定性复位和内固定手术。6 例骨盆环稳定给予外固定支架维持治疗，24 例在病情平稳后再次行内固定手术治疗。

2 结果

本组死亡率6.25%（2/32），主要死于大出血休克和合并伤。共发生并发症5 例，急性呼吸窘迫综合征3 例，右髂总动脉血栓形成1 例，1 例皮下软组织感染，均痊愈。本组28 例均获随访，随访时间最短6个月，最长36个月，平均23个月。复位按照Matta评定标准：术后骨盆X线平片分离移位的最大距离小于4 mm为优；4～l0 mm为良；10～20 mm为可；大于20 mm为差。本组优为65.6%，良23%，可11.4%，优良率为88.6%。

3 讨论

3.1 损伤控制骨科定义

生命体征尚不稳定且急需手术治疗的患者，采用简便可行、有效而损伤较小的应急手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤。损伤控制性手术既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。对于某些多发伤患者，特别是伴有严重胸部损伤、骨盆环破裂或脑部损伤，急诊行简单止血、补充血容量、积极复苏、按计划分期再行手术固定骨折，是最有效的抢救方案。

骨盆骨折，特别是“开卷型”骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸”效应，造成不断出血，加上静脉丛破裂，仅依靠补液和输血不能控制出血，无法有效维持生命体征。Downs等研究显示，稳定型骨盆环骨折出血患者的骨盆具有自填塞作用，即出血可在盆腔内自我限制，保证生命体征平稳，不出现休克。不稳定骨盆骨折常见于车祸、高处坠落等高能量创伤，多伴有其他部位的多发损伤，如尿道、膀胱、直肠、神经损伤，尤其是盆腔内脏器损伤可致大出血或休克，从而引发低体温、代谢性酸中毒、DIC，可认为是致命性骨折。因而在这种极端状态下的损伤引入DCO理论是非常必要的。

3.2 骨盆骨折确定性手术

后部结构没有完全破坏的B型骨折通常需要行骨盆前环固定。对于C型骨折通常需要行前环、后环同时固定。我们对6 例骨盆环稳定者给予外固定支架维持治疗，24 例在病情平稳后行内固定手术治疗。关于确定性手术时间问题，多数学者主张应在伤后36～72 h内进行手术，但我们认为应在病情平稳的情况下进行手术，如果血液动力学不稳定时还应推迟手术，时间只是决定因素之一，更重要的是患者的病理生理状态。确定性手术的必备条件为低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件为：a）氧运输正常；b）血液动力学状态稳定；c）酸中毒纠正；d）出血（从引流管）已经控制；e）无危及生命的其他因素存在。

我们认为，应用DCO的方法处理可以降低不稳定型骨盆骨折患者的死亡率，减少并发症，提高救治成功率，损伤控制技术应当在骨盆骨折处理中占有重要的位置。当然，在制定和实施骨盆骨折患者的治疗方案时，除要考虑骨盆骨折大出血外，还要考虑是否有更需先处理的问題及其他多发伤，同时需多学科的合作，以更好地控制严重骨盆骨折的出血、恢复血流动力学的稳定性、快速确定并处理相关的危及生命的创伤。 365医学网 转载请注明

参考文献

[1] 石汉平.损害控制外科的基本内容[J].中华创伤杂志，2001，17（4）：249-250. 36

作者简介：宋阳（1978-09-04），男，汉族，籍贯：辽宁省昌图县，佳木斯大学医学院，（工作单位：辽宁省昌图县中医院骨二科，职称：主治医师），学士士学位，专业骨科，研究方向：骨科。