——李姗姗 孙雪梅 尉俊铮 费晓璐

病理诊断作为临床诊断的金标准，有着不可替代的重要地位。其相较于病史、症状和体征等分析性诊断以及各种影像检查诊断，更具有客观性和准确性[1]。

首都医科大学宣武医院病理信息系统2014年正式上线，实现了病理诊断流程的全面管理。基于HIMSS EMRAM 7级标准，该院将前端的电子病理申请单、后端的报告查阅打印、病历归档系统进行优化整合，实现了全院病理检查的闭环管理。

1 原有病理检查流程

HIMSS EMRAM 7级改造前，该院只上线了病理科内部的信息系统。病理申请单完全由手工填写，标本运送、签收由人工完成，病理报告打印后送至临床科室，最后由病案室进行纸质归档。这种流程带来了一些安全隐患：(1)标本信息错误。病理摘要、术中所见、标本离体时间、采样部位等关键信息由临床麻醉医生手工填写，由于医生字迹潦草、填写错误等原因容易造成信息录入错误，尤其是采样部位，一旦出现错误会造成无法挽回的医疗事故。(2)外送人员交接不清。病理标本运送及签收、病理报告的返回由外送人员负责，过程中如果出现标本丢失、报告返回错误无法做到记录可追溯，重新采集标本或追回报告十分困难。(3)报告返回延迟。已发布的病理报告均由病理科打印后送至各临床科室，途中消耗的时间导致临床科室不能及时查阅报告，术中冰冻结果主要依赖电话通知，临床医生无法及时调整治疗方案[2-4]。

图1 病理检查改造后的闭环流程

图2 病理信息系统组织结构

2 改造后闭环流程

为解决以上问题，该院依据HIMSS EMRAM 7级标准，在病理科总体流程前端增加电子病理申请单，后端实现了病理报告自动发布、归档功能，改造后的闭环流程如图1所示[5]。病理申请由临床医生提交，内容包含患者基本信息、病理标本名称、部位、数量、术中所见等，并由操作人、确认人进行双核对。申请单提交后，由病理科接收窗口进行标本核对，并登记接收。之后，进入病理科内部流程，包含取材、制片、深切等。病理科医生书写报告时，根据实际情况可申请上级医师阅片、复核，或进行科内会诊，也可开具特检医嘱，进行免疫组化、特殊染色等。报告完成后，医生进行电子化签名，并将报告在线发布[6]。临床医生可通过电子病历系统、影像集成平台、HIS医生站等多业务系统调阅查看。患者出院24小时后，病理报告自动归入可信病案归档系统。

2.1 电子病理申请单

病理信息系统内病理号为唯一索引标识，标本登记时系统自动生成病理号，并与电子申请单单号进行关联，即标本采集号。该院使用二维条码技术进行唯一标识电子病理申请单单号。当病理标本为多份时，增加子码与申请单号绑定，将子码贴在单份标本的包装袋上，最后将多份病理标本封装在一个大包装袋内，生成申请单号条码贴在表面。

电子病理申请单嵌入门诊医生站、住院医生站、电子病历系统，可实现单点登录的同时，将患者姓名、年龄、联系方式、诊断等基本信息直接带入。其中，患者基本信息取自HIS系统，病理摘要及术中所见、既往病史取自电子病历系统，临床医生可自主修改。医生手工录入标本名称、数量、术中所见等标本信息，由采集医生、护士双方确认内容无误后，个人进行电子化签名，并提交电子病理申请单。

2.2 标本签收登记

病理科接收标本时，扫描标本条码，显示患者基本信息及采集标本的名称和采集时间。确认标本对应信息完整后，扫描外送人员工牌，病理信息系统自动记录运送人员信息和接收时间，标本接收成功。若标本无效或损坏，接收人员选择退回原因后，将标本退回。退回标本时，临床工作人员可在标本签发一览表界面查看状态，及时加采标本。

标本登记时，通过扫描标本条码，系统自动带入病理申请单内容，技术人员只需录入取材信息即可。

2.3 病理系统功能实现

病理信息系统在病理科各主要工作环节都配备了差异化的站点接口，以实现病理诊断流程的全面管理，同时为技术质控过程提供管理和统计工具，从而成为科室强化质控管理和资料管理的有力工具。系统结构如图2所示。

各工作环节配备相应的工作站点，不同权限的用户登录系统后，只能完成与自己工作职责相关的操作，在保证工作顺利完成的基础上又不会带来多余的信息干扰。同时病理信息系统各工作站可对取材、包埋、切片、免疫组化染色、蜡块切片归档及借还片管理等进行全程管理，并落实到每个病例的切片质量评价和技术组切片质量统计，同时提供诊断符合率、复片情况等管理报表[7]。

另外，病理信息系统报告工作站与医院危急值消息系统集成。审核病理报告时，病理科医生可确认该份报告是否为危急值并发送危急值消息至临床工作站，同时进入危急值消息闭环。

2.4 病理报告在线查阅与打印

病理报告通过医院影像集成平台发布至临床工作站。该院影像集成平台是基于IHE的跨企业级文档共享技术框架(Cross-enterprise Document Sharing for Imaging, XDS-I)开发的，用于查阅与打印包含CR、CT、核磁、PET-CT、超声、内镜、病理、电生理等检查报告和影像的集成平台。通过病理信息系统书写报告时，以患者住院次数作为唯一索引，将患者病理登记信息注册至影像集成平台。病理报告发布后，以PDF文档形式发送至对应的注册信息下，临床医生即可通过患者住院号在影像集成平台中查阅打印。同时，病理报告在系统中的每一次状态变化都会同步显示在影像集成平台上，方便临床医生掌握进度。

随着病理报告在线查阅、打印的全面推行，在病理信息系统中也增加了批量发布功能，以缩短病理报告审核和发布之间的时间间隔。报告审核与发布至临床工作站之间的间隔由原来的1.83天缩短至现在的4小时，报告发布效率显著提升。

2.5 病理报告归档

患者出院后，病理信息系统依据病历归档系统发送的患者信息，将病理报告以PDF文档形式进行归档[8]。患者已出院但病理报告延期未发布的，报告发布后由系统进行主动归档。当出现已归档报告需要召回进行修改时，将病理报告从患者手中回收再进行报告修改。

3 结语

该院依据HIMSS EMRAM 7级标准对病理检查流程进行优化改造，实现了病理检查的全闭环管理，提升了病理科整体管理水平。通过信息技术避免了人工方式带来的种种风险，在提高患者医疗信息安全的同时，也提升了临床医生的诊治效率。

依据PDCA循环改进的要求，该院对闭环流程中仍存在的缺陷进行了持续优化：(1)缺少完善的消息传递机制，变化的数据流如标本的退回或接收、报告的发布等往往不能第一时间通知到临床医生，这就需要医生主动查询。(2)部分质控节点尚不完善，如医嘱提醒、已出院患者报告未发等。病理信息系统应增加功能模块，对病理医嘱进行质控，减少漏费发生；同时增加出院患者报告未发的质控节点，及时提示病理科医生，提高病理检查效率。(3)持续推进结构化报告模板的使用。对于胃镜、阑尾炎等常规病理检查，可建立通用结构化报告模板，在提高报告书写效率的同时，也可为临床科研累积大量的结构化数据。