毛 韧 周素贞 徐云霞 罗志艳

1.浙江省杭州市余杭区妇幼保健院(311100)；2.浙江大学医学院附属第二医院

腋窝淋巴结是乳腺癌转移首要部位，控制淋巴结转移对乳腺癌患者预后非常重要[1]。超声是诊断腋窝淋巴结转移状态的主要方法，但二维灰阶诊断腋窝淋巴结转移灵敏度仅69.40%[2]，超声弹性成像作为一种新技术，可提供常规超声检查之外的诊断信息[3-4]。本研究探讨超声弹性成像联合彩超鉴别乳腺癌腋窝淋巴结良恶性诊断及判断腋窝淋巴结转移的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2018年10月本院肿瘤外科收治的乳腺癌患者69例，均查体发现腋窝淋巴结肿大，经淋巴结清扫术，术后取组织病理检查确诊，排除其他并发症、已经接受放疗或化疗。年龄(48.4±6.9)岁(32～69)岁，乳腺癌类型为浸润性小叶癌29例、浸润性导管癌20例、导管内癌20例，淋巴结直 径(2.9±0.8)cm(0.6～4.5 cm)。

1.2 超声检查

使用SuperSonic Imagine Aixplorer型、意大利Esaote My Lab90型超声诊断设备，探头频率4～15MHZ、5～13MHZ。①采用横向、纵向、斜向多平面结合方式进行二维灰阶、彩色多普勒扫查，重点观察腋窝淋巴结形态、大小、长短径之比(L/S)、内部回声、血流阻力指数。以淋巴结长径＞7 mm为淋巴结肿大标准[5]。根据二维超声检查腋窝淋巴结形态：Ⅰ型，淋巴结皮质形态正常，皮质厚度＜3 mm，淋巴结门居中；Ⅱ型，淋巴结皮质厚度≥3 mm，淋巴结门居中或偏移；Ⅲ型，淋巴结皮质厚度＞3 mm，淋巴结门结构消失[6]。根据彩色多普勒超声将淋巴结分为：无血流型，淋巴结及其周边均无血流信号；门型，淋巴门探及血流信号；混合型，淋巴结及其周边均探及血流信号[7]。②嘱患者屏气3～5s，选取淋巴结长轴切面开启弹性成像扫查模式，待图像稳定后冻结[8]，诊断淋巴结良恶性标准见参考文献[9-10]，依据弹性模量颜色对病灶软硬度评分，1分代表组织柔软、淋巴结表现为绿色；2分代表组织软硬度适中、表现为亮蓝色、淋巴组织蓝绿相间绿色面积大；3分组织较硬，病灶为蓝色，颜色分布不均匀，淋巴结蓝绿相间，蓝色为主，淋巴结中心区域为蓝色；4分淋巴结及其周边全部表现为蓝色。1～2分为良性、未发生淋巴结转移，＞2分为恶性。

1.3 统计学分析

2 .结果

2.1 病理诊断分析

69例中病理结果为良性结节28例、恶性41例，不同类型腋窝淋巴结良恶性分布不同(P＜0.05)，Ⅰ型以良性结节为主，Ⅱ型、Ⅲ型以恶性结节居多。见表1。

表1 不同淋巴结形态类型病理结果[例(%)]

2.2 彩色超声多普勒检查

腋窝淋巴结L/S比值良性组高于恶性组(P＜0.05)，血流阻力指数两组无差异(P＞0.05)；CDFI血流特点良性组以无血流型为主，恶性组以门型、混合型为主，两组存在差异(P＜0.05)，见表2。

表2 不同病理组彩色超声多普勒检查比较

2.3 超声弹性成像检查

乳腺癌腋窝淋巴结弹性评分，良性组以1～2分为主，恶性组以3～4分为主，两组存在差异(P＜0.05)，见表3。

表3 不同病理组超声弹性成像评分[例(%)]

2.4 乳腺癌腋窝淋巴结良恶性鉴别诊断

彩色超声多普勒诊断良性淋巴结19例、恶性26例，超声弹性成像诊断良性淋巴结23例、恶性31例，联合诊断良性淋巴结26例、恶性40例，四格表计算彩超、超声弹性成像、联合诊断乳腺癌腋窝淋巴结良恶性的灵敏度、特异度分别为67.9%、63.4%，82.1%、75.6%，92.9%、97.6%；ROC分析彩 超、超声弹性成像及联合诊断乳腺癌腋窝淋巴结的曲线下面积分别为0.719、0.830、0.922。

3 讨论

腋窝淋巴结是乳腺癌转移首要部位。临床治疗不仅切除肿瘤组织，还对腋窝淋巴结进行常规清扫[11]，但此方法易对未发生转移的癌症早期患者造成不必要的伤害，如增加术侧肢体水肿或感觉异常等并发症风险[12]。因此术前评估腋窝淋巴结可避免过度治疗，减少术后并发症，提高术后生存质量。

超声在鉴别肿瘤性质方面具有较高的灵敏度和特异度[13]，常规超声通过淋巴结大小、L/S比值、形态、回声及淋巴门结构等分析做出初步判断，淋巴结皮质增厚、淋巴门消失是恶性淋巴结的重要诊断指标[14]。但部分早期恶性淋巴结并没有表现出明显的形态学改变，因此常规二维灰阶超声可能造成漏诊和误诊。新生血管是恶性肿瘤浸润、转移的基础，畸形数量繁多的血管分布于肿瘤及其周围形成庞大的血液供应网，并破坏正常淋巴结结构，因此在良恶性腋窝淋巴结鉴别时引入血流分型可提高诊断正确率。本研究中彩色超声检查结果显示良性组以门型为主，恶性组以周围型为主，鉴别诊断良恶性腋窝淋巴结的灵敏度和特异度分别为67.9%、63.4%，AUC为0.719，提示彩色超声在诊断良恶性腋窝淋巴结方面具有较高的价值，但存在一定局限性。

超声弹性成像原理在于评估组织弹性，提供精确的弹性系数，检测组织受压变形程度可间接反应组织病变，为临床诊断提供重要证据[15]。张琼[16]等对比了二维灰阶超声、超声弹性成像对腋窝淋巴结性质的鉴别诊断价值，与细针抽吸活检结果比较，显示二维灰阶超声联合超声弹性成像大大提高了鉴别腋窝淋巴结性质的敏感性和特异性。本研究超声弹性成像灵敏度和特异度均高于彩色超声。Xu等[17]认为超声弹性成像技术弊端是易受主观因素影响造成漏诊和误诊。本研究中两种超声方法联合诊断的灵敏度和特异度均得到提高。由于超声诊断对操作者经验和技术的要求较强，在临床中为避免人为判定误差，可选择两名以上高年资超声医师联合判定。

综上，超声弹性成像联合彩超可有效鉴别乳腺癌腋窝淋巴结良恶性，判断是否发生淋巴结转移，为临床治疗提供可靠参考。