李世阔，张富荣

（昆明医科大学附属延安医院 麻醉科，云南 昆明 650051）

随着社会人口老龄化加剧，全麻下接受手术的老年患者也越来越多。机械通气是全身麻醉必不可少的辅助手段，全麻期间潮气量设置不当可导致呼吸机相关的并发症[1]，研究已经证明潮气量过大易引起气压伤。有研究表明，小潮气量肺保护性通气对老年合并肺功能不全胃肠手术患者术后转归是有益的[2]，但是较小潮气量通气中，何种潮气量值对肺保护最为明显尚存争议。本研究旨在通过观察不同小潮气量复合肺复张手法机械通气老年患者术中呼吸功能的变化，探索全麻过程中较为理想的机械通气潮气量。

资料与方法 一、临床资料 选择择期行腹部开放手术患者60例，年龄65岁以上，男34例，女26例，ASA分级为Ⅱ级，术前心肺功能正常，体重50kg以上。排除标准：合并心肌缺血，慢性阻塞性呼吸系统疾病，精神系统疾病，严重酸碱失衡电解质紊乱者，合并糖尿病、甲状腺功能异常等代谢性疾病患者，有肺复张手法相对禁忌症患者（如血流动力学不稳定，合并气胸等）。所有患者均同意参与此研究，并签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分成2组：8mL/理想体重（predicted body weight，PBW）潮气量组（C 组）和6mL/PBW潮气量组（P组），每组患者30例，其中男性 PBW=50+0.91X［身高（cm）-152.4］，女性PBW=45.5+0.91X［身高（cm）-152.4］[2]。

二、方法 1.患者入室常规监测血压（BP）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）及心电图（ECG），开放外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺置管测压。

2.麻醉诱导：芬太尼2～4ug/kg、咪达唑仑0.01～0.05mg/kg、维库溴铵 0.1mg/kg、丙泊酚1.0～2.5mg/kg；静脉注射维库溴铵3～5min后行气管插管，接上呼吸机行正压机械通气，C组患者使用8mL/PBW的潮气量行正压机械通气，P组患者6mL/PBW的潮气量行正压机械通气，2组呼吸频率均固定为12次/min，新鲜气体流量均为2L/min（空气∶氧气=1∶1），I∶E均为1∶2。两组患者送入PACU（麻醉恢复室，Post anesthesia care unit）前及术中每30min使用一次肺复张手法，肺复张手法按以下标准进行：将麻醉机调至手控模式，调节限压阀压力至30cmH2O，双手挤压球囊，并持续30s后松开球囊，将麻醉机调回机控模式。

3.麻醉维持：术中全凭静脉全身麻醉，予丙泊酚 4～8mg·kg-1·h-1持续静脉泵注，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，约45min静脉追加维库溴铵 2mg。

4.术中监测：全程监测SpO2，呼气末CO2分压（PETCO2），心率（HR），ECG，BP。麻醉诱导前测定动脉血气，通气30min后测定动脉血气，观察并记录BP，HR，SpO2，PETCO2，气道峰压（Ppeak），气道平台压（Pplat），动脉血CO2分压（PaCO2），动脉血氧分压（PaO2），并计算动态肺顺应性Cd=Vt/(Ppeak-PEEP)，静态肺顺应性Cs=Vt/（Pmean-PEEP）。

5.潮气量调整 如果监测中病人PETCO2升高至60mmHg持续1min，或者PETCO2＞55mmHg持续＞10min，或者PaO2＜99mmHg立即停止，调整潮气量；如果监测中 PETCO2＜20mmHg持续10min立即停止，调整潮气量。

6.循环功能调控 术中患者血压控制在基础值上下20%范围内，HR控制在60～100次/min，若超过此范围则予以干预。

三、统计学处理 统计采用SPSS统计软件分析，结果用均数±标准差（±s） 表示，2组潮气量间各组数据采用随机区组设计方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义，数据均进行正态性检验和方差齐性检验。

结 果 一、2组患者基本情况比较 2组患者在年龄、性别、身高、体重等一般基本情况方面的比较，差异没有统计学意义（P＞0.05），数据未列出。

二、呼吸参数变化 至手术结束，2组患者均未调整潮气量，P组与C组比较，Ppeak，Pplat，Cd和Cs均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），P组与C组比较，PETCO2，PaCO2均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；而2组间pH值，PaO2，A-aDO2，SpO2，MAP，HR 比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，表2。术后随访2组患者均无呼吸系统并发症。

讨 论 有研究表明，小潮气量肺保护通气策略较传统的机械通气相比，小潮气量肺保护通气策略机械通气对老年患者术后肺功能恢复有益[3]，但就小潮气量联合低水平PEEP、小潮气量联合较高水平PEEP、小潮气量联合肺复张手法三者最有利于肺功能保护尚存在争议，在较小潮气量中何种水平的潮气量较为合理也存在一定争议，传统习惯于大潮气量和低频率机械通气，但此通气方式存在诸多弊端，最主要的并发症是诱发严重的呼吸机相关肺损伤，因此合理的选用机械通气参数又成为研究的焦点。本研究采用12次/min的呼吸频率，而潮气量分别选择8mL/PBW、6mL/PBW。虽有报道低潮气量通气同时采用呼气末正压（PEEP）可显著降低急性肺损伤成人呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS） 的病死率，且中等程度的PEEP（10cmH2O）可减少肺组织张力保护肺泡表面活性物质并且使肺微血管跨壁压减小，从而减少肺不张或使肺不张消失，但停用后肺不张会同等程度地出现，而它对通气/血流比（V/Q）的影响则有的减少有的增加，并可使心输出量减少达21%[3]，在麻醉中不宜滥用。因此本研究未采用PEEP，而是使用了肺复张手法。有研究表明，在围麻醉期和危重患者通气中，吸入高浓度的氧气可使肺不张发生率增加，同时增加肺内分流率，长时间应用高氧浓度通气可导致肺实质性损伤[4]，影响患者术后康复质量，延长患者住院时间。本研究采用空氧混合旨在降低高氧浓度通气对患者呼吸功能造成的不良影响，有利于患者快速康复。

表1 2组患者血气参数及呼吸力学参数比较(n=60，±s)

表1 2组患者血气参数及呼吸力学参数比较(n=60，±s)

注：P组与C组比较，*P＜0.05。

指标pH PETCO2（mmHg）P组7.41±0.04 30.2±1.5 C组7.39±0.05 25.3±2.3*PaCO2（mmHg）38.5±4.432.5±4.3*PaO2（mmHg）202.0±94.9219.9±103.3 A-aDO2（mmHg）345.3±104.1348.2±110.2 Ppeak（cmH2O） 11.2±2.8 13.7±2.3*Pplat（cmH2O）10.9±1.612.6±2.5*Cd（mL/cmH2O） 32.95±4.17 38.70±8.18*Cs（mL/cmH2O）33.90±4.3539.30±6.48*

表2 2组患者血流动力学参数比较(n=60，±s)

表2 2组患者血流动力学参数比较(n=60，±s)

指标MAP（mmHg）HR（次/min）P组76±7 77±12 C组79±9 75±11

PaO2，A-aDO2可直接反映患者氧合情况，间接反映通气/血流比（V/Q） 的匹配情况。PaO2低说明氧合不佳，A-aDO2增高提示V/Q不匹配。本研究中，在2组患者给予不同的潮气量通气后，PaO2值均在正常范围内，但是随着潮气量的增加，PaO2有降低的趋势，而A-aDO2则随着潮气量的增加而升高。说明单纯增潮气量，不但不可以改善患者氧合功能，反而增加了死腔通气的风险，加重通气血流比例失调。综合PaO2与A-aDO2的结果来看，小潮气量机械通气可能更有利于患者术中肺保护。

PaCO2常用来反映通气效率，PaCO2的正常值为35～45mmHg。本研究中2组的多数患者PaCO2在正常范围，但P组患者仍有1例患者略为偏高（PaCO2值为48mmHg）；C组多数患者PaCO2在正常范围，但C组有1例患者PaCO2＜正常范围（PaCO2为29mmHg）。有研究表明，允许性高碳酸血症机械通气可改善老年患者术中脑氧代谢，减轻患者术后认知功能障碍[5]。从2组患者PaCO2结果对比来看，P组患者PaCO2值略＞C组患者，但都在允许接受的程度范围之内，综上所述，较小的潮气量通气可能更有利于老年患者术后脑功能的恢复，减少老年患者全麻术后认知功能障碍。

Ppeak和Pplat可反映气压伤的危险性，过高的气道压可导致肺损伤，临床发现当有肺部疾患时，其临界值可能变小。肺顺应性降低可使功能残气量（FRC）降低，远端小气道闭合增加，气体交换效率下降。本研究中，气道压和肺顺应性均随着潮气量的增加而增加，在一定范围内增加潮气量可一定程度改善肺顺应性，但与文献报道的肺顺应性正常值相比(清醒被试者仰卧位时静态胸肺顺应性为120mL/cmH2O，动态为90mL/cmH2O)，改善亦微不足道。在机械通气过程中，增加潮气量的同时，患者气道压会随之增加，但单纯提高气道压并不能有效防止肺萎陷和改善氧合，反而有潜在的肺损伤危险。

综合上述各指标来看，心肺功能正常老年患者在全麻仰卧位下行开腹手术，且机械通气频率为12次/min时，6mL/PBW潮气量组氧合最好，而且气道压最低，PETCO2和PaCO2是正常高值或者略高于正常值，提示在老年人全麻手术中6mL/PBW潮气量复合肺复张手法机械通气能够满足大多数患者的通气需求；潮气量增加至8mL/PBW时患者氧合功能并未见明显提高，相反大多数患者表现为气道压增加，说明单纯增大潮气量并不能明显改善开腹手术患者的呼吸功能，并且气道压明显升高，不利于患者肺功能保护。本研究属于初期的临床研究，下一步将对不同手术方式、不同吸氧浓度、不同患者人群肺功能保护进行观察研究，努力改善患者愈后，加快患者康复速度，提升患者康复质量。

综上所述，小潮气量复合肺复张手法更有利于改善老年开腹手术患者术中氧合，更有利于肺功能保护，适宜大多数开腹手术患者。