李培芳，黄莺，刘圣，周小娟

(中国科学技术大学附属第一医院药剂科，合肥 230001)

医嘱审核是静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)各环节中重要的环节，是促进合理用药的关键。医院信息系统大多嵌入合理用药监测软件，对用药医嘱进行预判断，药师结合预判断结果，进一步查询病历、实验室检查结果，最终确认不合理用药医嘱，并对其进行干预。干预不合理用药医嘱的方式不尽相同，并且存在主观因素，所以不合理用药干预成功率相差甚远。文献报道不合理用药医嘱干预成功率27.0%～100.0%[1-2]，不合理用药干预成功才是合理用药的关键。我院医嘱审核在医院信息系统 (hospital information system，HIS)进行，审核通过的医嘱进入PIVAS，不合理用药医嘱通过系统平台反馈给临床医师。医师接受药师建议，点击接受，修改医嘱。如不同意药师建议，填写申述理由，反馈即可。通过系统反馈、电话沟通、微信交流、书面通知等多种干预措施，2017年1—12月不合理用药干预取得一定效果，笔者对其分析总结，为审核医嘱与干预不合理用药医嘱提供参考。

1 资料与方法

1.1研究资料 资料来源于我院HIS，包括2017年1—12月PIVAS药师审核的静脉用药医嘱130 688组，其中干预不合理用药医嘱982组。

1.2研究方法

1.2.1不合理用药医嘱的判断依据与干预措施 我院HIS嵌入美康合理用药监测软件，该软件根据审方需求，整合各种信息，包括患者病历、检查及检验结果。对用药医嘱进行预判断，药师依据药品说明书、《处方管理办法》《中国医师药师临床用药指南》[3]、MCDEX合理用药信息支持系统、《静脉用药调配技术》[4]、IntravenousMedications[5]等文献，并结合自身工作经验对用药医嘱做出最终判断。不合理用药通过信息平台反馈给临床医师，并通过电话或微信进一步告知。每月对不合理用药医嘱进行分析、总结，对不合理用药较集中的病区给予书面通知。

1.2.2不合理用药医嘱的统计 我院信息中心为满足审方需求，完善了HIS不合理用药统计模块，完善后可随时查询不合理用药医嘱及其干预状态。笔者查询2017年1—12月审核通过的用药医嘱与拒绝的不合理用药医嘱，利用Excel 2007版软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.12017年1—12月用药医嘱审核情况与不合理用药干预效果 医嘱审核初期，由于审核通过的长期医嘱与新开具的医嘱无法区分，药师审核工作量较大。为此药师与信息工程师沟通，对医嘱审核相关功能进行持续改进与完善。完善后，药师只审核新医嘱，审方效率与质量明显提高。2017年1—12月，共审核静脉用药医嘱130 688组，干预不合理用药982组，不合理用药占0.75%。干预成功525组，干预成功率53.46%。2017年1—12月不合理用药及其干预成功结果见表1。

表12017年不合理用药医嘱干预成功情况统计结果

Tab.1Statisticsonsuccessrateofinterventionsforirrationaldrugusein2017

月份不合理医嘱/组干预成功的医嘱/组干预成功率/%1月1543724.02月1213327.33月834959.04月605083.35月584272.46月694159.47月886573.98月604168.39月1265039.710月432762.811月442863.612月766281.6

2.2不合理用药原因及其干预效果分析 依据《处方点评管理办法》，将不合理用药原因进行分类，其中给药剂量不适宜、药物配伍不适宜、溶媒选择不适宜分别排前3位。溶媒选择不适宜干预成功率最高，给药剂量不适宜干预成功率最低。结果见表2。

2.2.1给药剂量不适宜干预效果分析 给药剂量不适宜构成比最高，干预成功率最低，给药剂量不适宜常涉及的药物见表3。盐酸氨溴索给药剂量不适宜最普遍，范倩倩等[6]报道，267.49万张注射途径给药的盐酸氨溴索处方中，接近半数超量使用。2009年版《慢性阻塞性肺疾病临床诊断与治疗专家共识》指出，盐酸氨溴索用法用量为75 mg，bid。陈渊等[7]报道盐酸氨溴索围手术期对肺有保护作用，从观察指标看，大剂量用药并未显示出更好效果。氨溴索注射剂1 g，qd，用于有高危因素的患者外科手术前清洁呼吸道的治疗[8]。盐酸氨溴索的临床合理使用尚缺乏明确统一标准，是导致临床不合理应用的主要原因。经过药师审方干预，除慢性阻塞性肺疾病患者，我院成人患者盐酸氨溴索常规给药剂量为30 mg，bid。酚磺乙胺注射液给药剂量不适宜(3.0 g，qd)。文献报道酚磺乙胺注射液用法用量有3.0～4.0 g，qd[9]，可见酚磺乙胺注射液临床不合理用药较常见，经过医嘱审核与不合理用药干预，我院酚磺乙胺注射液成人常规用量0.5～1.0 g，bid。

表22017年1—12月不合理用药原因分析及其干预效果

Tab2CausalanalysisonirrationalmedicationandinterventioneffectfromJanuarytoDecemberin2017

不合理用药原因不合理用药/组不合理用药构成比/%干预成功的不合理用药/组干预成功率/%溶媒选择不适宜959.678892.63溶媒用量不适宜707.135680.00录入错误333.362472.73遴选药物不适宜272.751762.96重复用药不适宜292.951862.07用药频次不适宜737.434358.90药物配伍不适宜21521.8911854.88皮试规定不适宜565.703053.57给药途径不适宜212.141152.38给药剂量不适宜36336.9612033.06合计982100.0052553.46

2.2.2溶媒选择与溶媒用量不适宜干预效果分析 临床医师对药物溶媒的选择较随意。溶媒是药物静脉输液的载体，直接影响药物稳定性和疗效。溶媒选择和溶媒用量不适宜分别占不合理用药的第3位和第4位，干预成功率较高。为规范使用静脉药物溶媒，笔者整理出常见静脉药物的特殊溶媒，结果见表4。

2.2.3药物配伍或联合用药不适宜干预效果分析 药物配伍或联合用药不适宜构成比21.89%，居第二位。主要是胰岛素与其他药物配伍。糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作溶媒，临床一般采用加胰岛素兑冲葡萄糖的方法。2000—2009年我国诊断为糖尿病的患者从1005.07万例增加到2456.84万例[11]，糖尿病患者的快速增加，导致胰岛素与其他药物配伍现象较普遍。如胰岛素与注射用阿糖胞苷、银杏叶提取物注射液和痰热清注射液配伍等。除药品说明书明确可以与胰岛素配伍的药物外，其他药物如抗菌药物、危害药品、中药注射液、糖皮质激素、生物制剂等均不可与胰岛素配伍使用[12]。

表3常用静脉用药给药剂量不适宜统计结果

Tab.3Analysisoninappropriatedoseofintravenousmedications

药物不合理用药成人常规用法用量酚磺乙胺注射液3.0 g,qd一次0.25～0.75 g,一日2或3次盐酸氨溴索90 mg,bid一次15 mg,一日2或3次,严重病例 可增加每次30 mg前列地尔注射液20 μg,bid每次5～10 μg,加入0.9%氯化钠溶液 或5%葡萄糖注射液10 mL缓慢静 脉注射,或直接入小壶缓慢静脉滴 注多索茶碱注射液0.3 g,bid0.3 g加入0.9%氯化钠溶液或5%葡 萄糖注射液100 mL缓慢静脉滴注, 每日1次盐酸溴己新注射液16 mg,qd一次4 mg,一日8～12 mg西咪替丁注射液0.8 g,qd每次0.2～0.6 g,0.9%氯化钠溶液、5% 葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠 注射液250～500 mL稀释后静脉滴 注艾司奥美拉唑40 mg,q6h每次20～40 mg,一日1次依托泊苷注射液0.5 g,qd35～100 mg·(m2)-1,连续3～5 d,3～ 4周重复一次长春西汀40 mg,qd开始20 mg,根据病情可增加至 30 mg·d-1注射用阿奇霉素0.5 g,q8h一次0.5 g,qd,2 d后改为口服,每次 0.25 g,7 d为一个疗程蔗糖铁注射液5～10 mL,qd每次5～10 mL,每周不超过3次

2.2.4给药频次与给药途径不适宜干预效果分析 给药频次不适宜主要是需要一日4次给药的时间依赖性抗菌药物，如注射用氟氯西林，临床为输液方便，每日1次或2次给药。其次是蔗糖铁注射液一天一次，一次5～10 mL。药品说明书中成人常规用量5～10 mL，每周2或3次。蔗糖铁注射液不适宜用药干预成功率较高。注射用氟氯西林干预效果有所好转。给药途径不适宜主要有注射用洛铂50 mg溶于葡萄糖注射液100～500 mL静脉滴注。注射用洛铂静脉注射：①注射前用5 mL注射用水溶解，4 h内使用(存放温度2～8 ℃)，②本药应行弹丸式注射，注射时间不宜超过1 min[3]。依据注射用洛铂与0.9%氯化钠注射液配伍25，37，42 ℃，在4 h内稳定，与5%葡萄糖注射液2 h内稳定，注射用洛铂的浓度越低降解越快[13]和药品说明书。目前我科与临床科室达成一致，注射用洛铂用5%葡萄糖注射液100 mL稀释，快速静脉滴注。并在成品输液标签给予提示：注射用洛铂用5%葡萄糖注射液稀释，2 h内使用。

表4 常见静脉用药推荐使用的特殊溶媒

2.3不合理用药医嘱干预成功率与病区的相关性 选取不合理用药较多的6个病区，分析干预成功率与病区不合理用药的相关性[10]，结果见表5。不合理用药干预成功率，外科病区较内科病区高。其中呼吸中医科不合理用药占静脉用药不合理用药的1.55%，干预成功率仅35.59%。

表5不合理用药干预成功率与病区相关性

Tab.5Correlationofsuccessrateofirrationalmedicationinterventionandwards

病区审核医嘱/组不合理用药/组干预成功/组干预成功率/%普外三病区94971117264.86普外四病区9804734865.75普外五病区9530654569.23放疗一病区6784382052.63放疗二病区6015291758.62呼吸中医科14 3592227935.59

3 讨论

3.12017年1—12月不合理用药干预成功率分析 2017年1—12月不合理用药医嘱干预成功率53.46%。我院2017年1，2月份陆续新增6个病区静脉用药集中配置，不合理用药较多，干预成功率较低。2017年3月初，我科对2017年1，2月不合理用药汇总、分析，以书面形式通知相应病区。2017年3，4月不合理用药干预成功率明显上升。2017年6月我院注射用洛铂执行静脉注射[3]，临床经验用药是静脉滴注，不合理用药尤其不合理临床经验用药，干预效果非一日之功。2017年9月PIVAS新增血液科3个病区静脉药物配置，因其患者的特殊性，超说明书或特殊用药较多，如地塞米松注射液40 mg，qd，套细胞淋巴瘤诊断与治疗专家共识(2016版)：化疗的第2～5天，地塞米松注射液40 mg，qd。该用法与地塞米松注射液药品说明书用法(20 mg，qd)不符，所以9月份不合理用药干预成功率下降，随着不合理用药的不断纠正，10—12月不合理用药明显减少。

3.2医嘱审核中拒审理由太宽泛 起初在医嘱审核拒绝理由项下维护了“溶媒选择不适宜、给药剂量不适宜、遴选药物不适宜”等，如此宽泛的拒绝理由，临床医师知其然不知其所以然，不合理医嘱干预成功率较低。为满足医嘱审核需要，依据药品说明书，在HIS中固化出具体统一的拒审理由，如注射用泮托拉唑钠不合理用药时，给出的拒绝理由是“注射用泮托拉唑钠，一次40～80 mg，每日1或2次，临用前用0.9%氯化钠注射液100～250 mL稀释后静脉滴注”，明确了给药剂量、溶媒选择及溶媒用量，便于医师修改医嘱。保持拒绝理由同质化，不同药师审方给出同样的拒审理由，提高医师对药师医嘱审核结果的信任。

3.3统一审方标准 药师衡量不合理用药医嘱的标准不完全相同，患者病情及个体差异，用药相差甚远，如头孢哌酮舒巴坦常规用量2.0～4.0 g，q12h，多重耐药鲍曼不动杆菌感染，给药剂量可达到3.0 g，q6h[14]。注射用顺铂药品说明书：0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解后静脉滴注，根据说明书审核医嘱，注射用顺铂溶于5%葡萄糖注射液静脉滴注是合理用药。研究证明：注射用顺铂在0.9%或0.45%氯化钠溶液中，25 ℃ 24 h分解2%～4%，在没有氯离子(Cl-)的水溶液中4 h分解30%～35%，24 h分解70%～80%，注射用顺铂稳定性与Cl-浓度相关[5]。所以注射用顺铂溶于5%葡萄糖注射液静脉滴注不合理。定期对用药医嘱审核结果进行分析、总结。新出现的、值得商榷的用药医嘱，查找依据，统一标准，对不合理医嘱干预成功率至关重要。

3.4药师临床知识欠缺导致对用药医嘱过度干预 药师审核医嘱多从药学角度考虑，如治疗非霍奇金淋巴瘤的EPOCH方案：依托泊苷注射液、注射用表柔比星和注射用长春新碱加入0.9%氯化钠注射液500 mL持续24 h泵入。依据药品说明书，注射用表柔比星与长春新碱存在配伍禁忌。为求证此治疗方案的合理性，药师查阅大量文献，证明EPOCH混合配置方案在室温未避光条件下24 h稳定[15-16]。氯化钾注射液药品说明书：氯化钾注射液10～15 mL溶于5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液后静脉滴注，但严重低钾血症，氯化钾注射液不推荐葡萄糖注射液稀释，因葡萄糖可降低血清钾离子(K+)水平[17]。

3.5干预不合理用药可有重点地逐个突破 药师每个月对拒绝的不合理用药进行统计、分析和总结，针对统计结果，加强与病区的书面沟通，如药物与溶媒的相容性是PIVAS重点审核内容，临床医师对药物溶媒的选择较随意，经常有溶媒选择不适宜，为此笔者整理出常见静脉用药推荐使用的稀释液，发给病区，溶媒选择不适宜明显好转。

3.6共同提高合理用药水平 审方药师进行用药医嘱审核，对不合理医嘱进行干预，干预效果显著[18]。审方药师应承担《处方管理办法》《静脉用药集中调配质量管理规范》等法律法规赋予的责任，对不合理用药严格把关，有理有据的不合理用药坚决拒绝。与药品说明书不符、有争议的、无法达成共识的用药，多与临床医师沟通，听取对方意见，查阅文献，提出自己的观点，共同提高合理用药水平。