★ 邱桂荣 刘明强 梁育

(1.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2.江西中医药大学 南昌 330004)

玫瑰痤疮，临床上以颜面部阵发性潮红、持久性红斑、丘疹脓疱、肥大增生性改变为主要表现，好发于鼻部或鼻周部位，患者常伴有灼热、干燥、瘙痒等不适。本病主要分为四型：红斑血管扩张型、丘疹脓疱型、肥厚增生型及眼玫瑰痤疮[1]。本病多数患者颜面部红斑易受情绪、饮食及温度等因素影响。西医认为本病主要与免疫反应、微生物的增多以及神经血管功能紊乱等因素有关。目前本病的西医治疗以外用甲硝唑，或(和)系统使用四环素类、异维A酸等药物为主[2]。单纯外用甲硝唑症状改善不明显，联合系统用药则易出现不良反应，所以本病在西医的治疗上存在着一定的局限性。笔者从血热论治玫瑰痤疮，取得良好疗效，现将经验总结如下，供同道参考。

1 病因病机

中医学称玫瑰痤疮为“酒渣鼻”，《中医外科学》认为本病的主要病因病机为肺胃热盛、热毒蕴肤、气滞血瘀[3]。《灵枢》有云“诸阳之会，皆在于面”，人体的阳脉及督脉都汇聚于头面部，面部可在一定程度上反应人体气血运行的情况，头面部为阳位，易感受风热、火毒之邪，故血热之症状易上浮于面。《外科正宗》认为：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺，鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内形诸外。”《明医指掌》载：“鼻齄，赤鼻也，由饮酒血热熏肺，外遇风寒，血凝不散而赤色，亦有不饮自赤者，肺风血热故也。”《医宗金鉴·卷六十五·鼻部》：“此证生于鼻准头及鼻两边。由胃火熏肺，更因风寒外束，血瘀凝结。故先红后紫，久变为黑，最为缠绵。”以上古籍皆指出酒糟鼻为风寒与内热相蕴结，热邪与气血相搏结，上犯鼻部，血热瘀结于鼻所致。在临床上，玫瑰痤疮患者的皮疹主要表现为颜面部持久性红斑，本病极易受温度和情绪刺激而加重，从血热论角度来看，本病患者素体血热，头面为诸阳之会，内有郁热，血热迫血妄行，则见颜面部脉络扩张，红斑隐隐，若外加火热之邪，两邪相搏，故高温刺激下，红斑易加深、加重，患者皮损部位的灼热刺痛感也愈加明显；肝主藏血，体阴而用阳，肝主疏泄，若患者情志抑郁，肝气不舒，则易气郁化火，从而加重患者症状。

2 临床应用

在上述的理论基础上，笔者综合本病的发病规律、病位及症状特点，选用名老中医赵炳南赵老的经验方凉血五花汤[4]为主方对本病进行加减论治。凉血五花汤原方由红花、鸡冠花、凌霄花、玫瑰花、野菊花组成，方中凌霄花凉血、活血、泻热为君药，玫瑰花、红花理气活血化瘀为臣药，鸡冠花疏风活血，野菊花清热解毒为佐药，诸药合用共奏清热凉血，活血化瘀之效。凉血五花汤皆为花类药物，花性轻扬，容易直达病所，且本方以清热凉血活血为专，故可用于治疗发于面部的皮肤病。笔者认为，本病初起以血热为主，随着病情进展或早期失治，热邪可灼伤津液，炼液成痰；热盛者，可煎熬血中之津液，使血液粘稠成血瘀，另一方面，火热之邪盛又可灼伤脉络，迫血妄行，溢于脉外而成瘀；玫瑰痤疮患者多见于青年男女，部分患者平素饮食不节，易致胃肠湿热，其肌肤多油腻，湿从热化，致本病病情缠绵复杂、多变。故玫瑰痤疮患者除血热外，还常伴有湿热、痰瘀互结之证。原方中红花味辛，性温，可加重患者的血热之证，故临床上常将红花换成赤芍、牡丹皮、生地以加强清热凉血之功。对于兼有肺胃热盛者，常投之以凉血五花汤合黄连解毒汤加减；对于兼有肺脾湿热者，常合用除湿胃苓汤加减；对于兼有肝郁脾虚者，常予丹栀逍遥散加减内服。

3 病案举隅

患者熊某，女，38岁。因颜面部潮红伴瘙痒2年余，于2019年1月3日就诊于江西中医药大学附属医院皮肤科。患者自诉2年无明显诱因颜面部皮肤出现潮红，遇热后红斑明显，皮肤干燥，感紧绷、瘙痒不适，曾于外院就诊，外用他克莫司等药物后症状无明显改善，且颜面部红斑上逐渐出现米粒大小丘疹。就诊时可见患者颜面部皮肤潮红，可触及小丘疹，以隆突部位明显，皮肤干燥，紧绷感，部分出现鳞屑，问诊时患者情绪波动，可见红斑颜色加深，自诉受高温刺激时症状也有所加重，患者情绪较为焦虑，月经正常，小便可，大便偏干，舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：酒渣鼻(血热兼肝郁证)；西医诊断：玫瑰痤疮。治法：清热凉血，疏肝解郁；予以凉血五花汤合丹栀逍遥散加减，方药如下：凌霄花15g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、柴胡10g、当归10g、白芍10g、茯苓10g、白术6g、生甘草6g、赤芍10g、生地10g、丹参10g、栀子10g，共7剂，水煎服，日两煎，早晚温服。

二诊(2019年1月10日)患者自诉颜面部灼热、紧绷感较前有所好转。查体见患者颜面部红斑较前略变淡，但颜面部皮肤油腻，散在米粒大小丘疹，质硬，感口干口苦，舌红，苔白腻，脉滑数。辨证为血热兼有肺脾湿热，故治以凉血消斑，利湿化结为法，方用凉血五花汤和除湿胃苓汤加减，方药如下：凌霄花15g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、滑石粉15g先煎、苍术10g、陈皮10g、泽泻10g、赤芍10g、猪苓10g、栀子10g、厚朴10g、生地10g、浙贝母10g、甘草6g，共7剂，水煎服，日两煎，分早晚温服。三诊(2019年1月17日)患者自诉颜面部油腻感较前明显好转。可见患者颜面部潮红范围较前减小，但情绪激动、高温、辛辣饮食刺激后仍有灼热不适，颜面部仍有潮红。患者习惯使用镜子观察颜面部变化，情绪易焦虑，小便可，大便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦。后患者症状较稳定，故继续依上法进行治疗，继续予以凉血五花汤合逍遥散加减，服用2个月后，症状明显好转，随访3个月症状未见明显复发。

按语：肝主藏血，肝的生理功能与血密切相关。患者素体血热，加之情绪焦虑，肝郁化热，热毒蕴结于表，故可见颜面部潮红；热则伤阴，血热伤津与肝郁化热伤阴，阴虚血燥，血燥生风，风盛则痒，血虚无以润肤，则皮肤干燥，感紧绷不适。患者证型为血热兼有肝郁证，治以凉血、疏肝，故选凉血五花汤和丹栀逍遥散加减。二诊时患者出现颜面部偏油，苔白腻，脉滑数，此为脾虚失运，痰湿蕴结于颜面部则表现为面油，故应在凉血的基础上加以健脾利湿药物，以燥湿化痰，清除患者颜面部油脂，减少毛囊堵塞。三诊时患者颜面油腻感已有改善，治病必求于本，还应从患者的血热与郁热出发，溯本求源，治以凉血消斑，疏肝解郁。

4 总结

玫瑰痤疮的中医治疗应紧紧抓住血热这一病机，清热凉血、活血散结法应贯穿本病的治疗始终，但临床上也要注意中病即止，注意顾护患者脾胃，不可一味清热凉血解毒。玫瑰痤疮患者多见于女性，本病症状特点易致女性患者负面情绪，从而焦虑、抑郁，郁而化火，加重血热之症，故本病的治疗也应重视患者的情志疏导及治疗；不仅如此，玫瑰痤疮发于面部，也要重视面部皮肤的护理，尤其是皮肤屏障的修复，故患者的健康教育也很重要。此外，对于血热之证，除中药内服外，还可配合大椎、肺俞穴刺络拔罐放血或背部刮痧以加强疏风清热的作用，或配合其他中医特色外治法治疗，如中药倒模、中药熏药等治疗以进一步提高本病的临床治愈率。