樊丹丹, 陶红玉, 陆竹仙, 王家兰

(1.云南中医药大学, 云南 昆明, 650500；2. 云南省中医医院 护理部, 云南 昆明, 650021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种影响国民健康尤其是严重危害老年人健康的常见慢性呼吸系统疾病。虽然COPD的发病率和死亡率均较高[1]，但其具有可预防和可控制的特点，患者住院期间在医护人员的管理下积极配合治疗，病情能得到有效改善。然而，出院后医护人员管理和监督力度下降，患者自我管理能力不足，自护能力减弱，易引起病情反复。因此，提高COPD患者对疾病的自我管理能力尤为重要。随着医学模式不断发展，传统患者健康教育的不足越发凸显，探寻高效、科学的教育模式是当前医护人员的研究重点。十二届全国人大四次会议的政府工作报告中着重提出健康中国建设战略，其中“健康促进”的三大策略为：倡导、赋权、协调。赋权指要重视针对个人的能力建设，也就是患者自身在疾病康复过程中的自我能动性。研究[2]表明赋权可克服传统教育模式带来的缺陷，能够帮助患者建立有效的自我管理和产生更好的临床结果，并且可以积极应对老龄化社会、减轻家庭养老负担、增强老年人的自尊感与自信心，是促进慢性病患者参与疾病自我管理的有效策略[3-5]。

1 赋权概念

赋权是由管理理念中的“赋能”衍生而来，赋权在国外称为“empowerment”，在国内被译为“授权”“赋权”“充能”等词汇，该理论广泛用于医学临床实践、教育和科研等领域[6]。赋权改变了传统教育中患者被动服从的关系，强调了患者的主动性，虽然赋权理论应用广泛，但其概念尚未得到统一。WHO则将赋权描述为一种医患双方的积极合作关系，目的在于改善慢性病患者的健康结局以及提升其生存质量[7]。Funnell和Anderson将赋权定义为：患者的知识、技能、态度和自我意识影响其自身行为以提高其生活质量的过程[8]。也有学者将赋权定义为赋予患者相应的能力及权利，帮助患者挖掘自身潜在能力，进而使患者对自己的生活进行负责的过程[9]。Fotoukian等[10]综合文献回顾与质性研究，把赋权定义为：患者积极开发和利用知识与能力，培养信心，获得自我发展与自我满足，提升自我意识感和自我效能感，从而控制疾病、管理生活和促进健康的过程。

2 赋权理论内涵

赋权的内涵是在健康领域形成的一种以改善慢性病患者健康结局和生活质量为目的的医护患合作及患者自我护理思想[11]，以患者自身为中心，注重其内在潜能的调动及强调对自我健康负责，能增强患者对疾病的判断能力以及主动的疾病管理行为[12-13]。赋权广泛的含义就是能力建设：一是针对社会层面的能力建设，二是针对个人层面的能力建设。而在健康教育与健康促进领域，赋权与个体对健康的内在信心、控制能力及独立解决问题的能力等因素密切相关[14]。赋权理论针对不同的研究对象有不同的理论内涵，对老年患者而言可以激发其自助自立健康意识，调动其内在的健康潜能，进而有效控制慢性病，延长老年生活的独立期[14]。健康赋权有其相对应的核心要素，如：老年慢性病患者健康赋权理念包含6个要素，分别是责任信念、支持系统、知识技能、自我管理、赋权他人和重建自我[15]。

3 赋权在COPD患者健康教育中的应用现状

赋权理论作为一种理论形式具有指导性，但是不具备实际操作性，需与行为媒介相结合方可发挥作用。医-护-患之间最好的连接是健康教育。健康教育过程中加入赋权理念，医护人员仅向患者提供疾病自我管理的信息，技术和支持，将选择的权利回归给患者，由患者完全承担自我管理的责任。

3.1 赋权教育方法

赋权作为一个过程，其根源在于Freire的“被压迫者教育学”[16]。Freire的理论基于四个步骤：①反思小组成员的现实方面；②着眼于这些直接问题的根本原因；③审查这些问题的影响和后果；④制定一项行动计划，以处理共同确定的问题；⑤行动阶段：对小组所决定的行动计划进行实施。此种赋权教育的主动性大多在于教育者，而非被教育者。Chen等[17]在Freire的赋权教育理论研究的基础上开发了赋权的五步骤策略：促进患者对自己状况的自我意识、评估问题的来源、创造目标、设计个性化的自我护理发展计划、检查目标是否已经实现。Funnell等[18]同样将赋权过程分为五大步骤，分别为：明确问题、表达情感、设立目标、制订计划、评价结果，该步骤充分体现以患者为中心，而医护人员只作为引导，引导患者逐渐认识到自己的健康问题及不良的生活行为方式。李丽蓉等[19]采用Funnell指定的赋权教育五大步骤进行COPD患者的赋权教育：①成立赋权小组(包含心理咨询师、营养师)；②确定教育项目：关注患者疾病基本知识、肺康复训练、服药依从性、饮食管理、疾病急性加重时的处理、控烟戒烟和不良心理反应等；③建立一对一的个人档案；④授权步骤：协助患者评估对自我管理项目的认识，采用开放式提问咨询方法，引导患者进行自我动机性陈述，鼓励患者表达对自我管理的感受；指导患者根据自己实际情况及存在的问题制订各级预期目标后授权小组人员协助修订；与患者共同评价实施效果，引导患者分析问题并解决问题。为了保证赋权教育的效果，赋权小组进行随访，以检查其实施情况。刘保萍等[20]与上述赋权过程相近，只是在赋权教育过程中将患者疾病管理划分为短期目标与长期目标，充分体现目标管理，使患者能够及时认识到自我管理疾病的有效性。王昕云等[21]则对患者进行干预时间上的把控，院内进行连续性赋权教育，出院后3个月采用电话及面访的形式进行随访，以此了解患者现存的健康问题，评价患者自我管理能力，并且教会患者自我解决问题的方法。王昕云等[21]采用的赋权教育模式对患者依从性要求较高，对研究者与患者护患关系的持续性提出了较大的挑战。美国学者Fotokian等[22]认为患者个人也应尽力保持正常生活、主动向医护询问疾病的相关信息(比如饮食护理)、参与到自身疾病照护中(处理缺氧症状等)、寻找自我独立、保持良好的心理状态、学习疾病的相关专业信息，以此达到更好地管理疾病的目的。

团队式赋权教育受到广大学者的推崇，其特点在于将患者进行分组，在进行赋权教育时以患者组成的小组为研究对象，固定授课周期及授课时长。团队式赋权健康教育可使患者在疾病的健康知识、自护责任感、自我概念等方面得到显著改善[23]，可明显提高患者的健康赋权水平。团队式赋权教育不仅在时间管理、治疗费用管理方面占据优势，同时团队成员彼此之间提供成功的经验，相互支持，对促进自我管理有积极作用[24]。Fotokian[22]建议在面对COPD的复杂性和应对COPD引起的管理疾病的困难时，应采用患者-照护者-专业人员三级处理策略进行应对，其实也是团队式赋权的另一种形式的演化。

3.2 赋权在COPD患者自我管理中的应用效果

研究[21]表明，以患者为中心的赋权教育对提高COPD患者的赋权能力及自我管理能力具有积极作用，可以提高COPD患者的知识和技能水平，促进行为改变与维持，实现长期目标管理。高欢玲等[25]通过利用赋权理论对患者进行健康教育，有效改变了患者健康行为，改善了其生活质量，提高了患者的自我效能，减少了疾病不确定感，在一定程度上增强了患者的自我管理能力和管理疾病的信心。李丽蓉等[19]研究结果显示，有效地进行自我疾病症状管理和情绪管理，同时可以提升自我效能，提高日常生活管理和信息管理能力，患者自我管理能力提高明显。杨芳等[26]对采用家用呼吸机治疗的COPD患者行赋权教育后患者的自护能力及生活质量明显改善。Casey等[27]利用赋权和行为转变理论相互结合的理念为COPD患者建立了一个结构化的健康教育模式—结构化肺康复教育计划，主要内容包括服药管理、呼吸困难的管理、认识和处理急性发作以及个性化的健康锻炼计划，在对患者的自我管理经验测量后发现该健康教育模式在提高患者的自我管理能力方面具有显著效果。蔡书宾等[28]研究发现在患者疾病管理过程中控制疾病的信心、角色认知及医疗决策参与方面的能力明显不足，影响此结果的因素有患者年龄、学历、病程、肺功能等级、呼吸困难程度等。Fotoukian等[29]采用半结构式访谈的研究方法对影响患者赋权及自我管理能力的影响因素进行探讨，访谈结果显示患者年龄、COPD疾病症状、恐惧与绝望、文化价值观和信念、经济能力低下、薄弱的支持系统等都是影响患者赋权效果的重要阻碍性因素，而对患者的激励、患者对保健提供者的信任、老年人的受教育状况和丰富的经验被认为是疾病赋权和管理的促进因素。以上研究结果可知，赋权教育在提高患者的自我管理能力，促进患者疾病恢复方面具有较为积极的作用，值得临床推广及应用。但是，由于患者疾病管理的影响因素较为复杂，如何克服其影响因素将是疾病管理发展过程中的一大难题。

4 赋权在COPD患者健康教育中的应用探讨

准确统一的赋权及理论内涵是指导赋权行为的理论基础，成功的健康赋权是通过COPD患者内在资源及卫生保健者赋予的外在力量的有机结合，进而促进和激发患者潜能。因此，笔者认为赋权理论在COPD患者自我管理教育中的应用应关注以下问题。

4.1 健康赋权概念、理论内涵的统一界定

赋权的定义和准确的理论内涵的界定是一切赋权的基础和方向，是指导赋权教育及其领域发展的基础。目前，关于赋权的概念尚无统一界定，对各个领域的赋权进行准确定义及内涵确定是目前工作首要解决的问题。

4.2 赋权观念的转变

赋权对于医疗护理领域来说属于新的理论，是学科交叉的产物，与传统的医疗护理模式在观念上有较大的区别。因此，除了对赋权方式、赋权对象以及其影响因素或者相关因素进行研究的同时，更应该关注患者及医护人员赋权观念的转变，患者能否真正的从传统的被动接受转化到主动需求和自我疾病的认知是现在存在的重点问题，其间存在诸多的复杂因素，如何克服诸多因素达到真正的赋权是该领域研究的难点所在。

4.3 以患者为中心的“个体化赋权”模式

赋权的过程注重将患者的选择和医院放在首要位置，重点提高患者的自我管理意识、疾病恢复信心、疾病管理的能力。虽然赋权在提升患者疾病自我管理能力方面具有显著作用，但在临床中尚未完全普及，以医护为中心的疾病管理模式仍占主流。因此，应全面建立患者的自我管理的意识，使患者的健康管理的满足感不再依靠于临床医护人员，以此更好地维护和促进患者的健康，形成COPD患者自我管理的健康理念。

4.4 建立完善的医疗保健制度，推进“外力支持”模式

4.4.1 完善医疗服务体系： 慢性病患者虽然是国家基本卫生项目体制改革的重要人群之一，但在健康管理信息获取的途径上较为局限，接受的信息形式较为单一，对国家出台的关于促进慢性病患者的相关政策了解不够充分。因此，建议加强政策及健康信息的宣传力度，使得慢性病患者可以及时有效的获取信息以促进自身健康。同时建设适宜自身医疗服务体系的信息反馈系统，以便及时了解患者的健康管理感受，及时调整医疗服务系统或者提供帮助。

4.4.2 发展健全的医疗保险体系： COPD是常见的慢性病之一，需要长期的治疗和维护，患者及其家庭经济负担大，是限制部分老年患者疾病恢复的重要因素。因此，制定符合COPD患者医疗支出的保险制度具有重要意义，建议将患者的家庭支持状况、护理级别等考虑到患者的医疗报销中，同时，在医疗保险中应逐渐考虑药物占比以减轻患者长期服药的经济压力。

4.5 赋权的方式较为单一，评价工具缺乏客观性

赋权形式缺乏多样化，赋权过程过于理论化，在赋权过程中由于赋权的环境达不到赋权的条件，很难达到应有的效果。同时，赋权或者自我管理能力的水平测量多采用主观性的量表，对赋权质量缺乏客观性的评价。因此，临床研究过程中应该针对患者的赋权措施和疾病特征对患者赋权水平的测量采取与其相对应的生理功能或者生活质量等指标，如肺功能的改善情况、疾病的再入院率等来进行协助评估。