沈湘蕾, 马 坤, 汪有锦, 黄邵怡, 周佳汛, 郭山峰

(江苏省中医院 放射介入科, 江苏 南京, 210029)

肝癌是临床常见的恶性肿瘤，其治疗方法有外科手术、经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)、静脉化疗等。CT引导下经皮微波消融是一种微创治疗肝癌的新技术[1]，通过CT薄层扫描，可以清晰显示肝脏周围的组织结构，穿刺角度和深度可以精确计算，且避开重要器官和大血管，微波针可以准确地引导入靶区，提高了微创手术的精准度。微波是高频电磁波，当人体受到微波作用时，组织内水分子吸收微波能量后高速运动，摩擦产生热量，使组织温度增高，达到一定温度时组织瞬间凝固毁损，达到治疗目的。微波消融针是在局麻下经CT引导经皮穿刺植入肿瘤病灶内，释放微波，产生高能聚焦热量，使肿瘤病灶中心温度上升达100～120 ℃，边缘部也可达50～60 ℃，从而诱导肿瘤细胞凋亡。CT引导下经皮微波消融适用于肿瘤残余复发或新发，微波治疗具有损伤小、治疗时间短、恢复快并且可以多针并用的优点[2]，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月—2018年12月收治的原发性或转移性肝癌患者78例。患者均经实验室、影像学检查和病理检查确诊，符合治疗条件。其中男57例，女21例；25～81岁，平均(53.30±8.26)岁。所有患者均不符合切除手术治疗的指征或不愿意手术，选择微波消融术或TACE联合微波消融术。其中单针消融69例，双针9例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 仪器设备： 使用大孔径32排螺旋CT。微波消融系统是国内KY-2000，主机工作频率为2 450 MHz、915 MHz，100 W磁控管和固态模块发射源，持续稳定大功率输出。可直接穿刺的高聚能硬质微波消融针，有高性能材料和特殊涂层，耐高温、防粘连，消融形态精准，可控，消融范围形态无拖尾现象，近似球形。消融针的旁开测温系统实时监测温度，超过保护温度，自动停止微波输出，消融针杆中测温方式最多可以提供三路测温，采用水循环冷却系统，降低导线和接头的温度。KY-2000型微波消融仪可同时多针并用，叠加效应形成较大凝固范围。

1.2.1.2 物品准备： 介入包，22 G×20 cm的穿刺定位针，标志定位器，记号笔，心电监护仪，微波消融仪，各种型号微波消融针，输液器，无菌纱布，棉签，碘伏消毒液，生理盐水，局麻药，止痛剂，针灸针和耳穴埋籽，氧气及吸氧鼻导管。

1.2.1.3 操作方法： 常规肝脏CT扫描，选择肿瘤层面，定位后用记号笔做好标记，消毒皮肤，铺无菌治疗洞巾。局部麻醉后，根据CT扫描的层面，对方向、角度、深度进行三维定位，扫描确认后，取微波消融针，沿穿刺针方向插入微波针，再次扫描，微波针位于消融靶点区后，连接水循环组件，打开水循环系统开关，连接消融导线，根据治疗需要设置相应的功率和时间，开启微波功率输出键进行消融治疗。根据病灶大小调节功率50～60 W，单个病灶治疗时间5～6 min，术中杆温约30 ℃，消融结束调节功率至30～35 W，一边退针一边进行针道消融，防止肿瘤沿针道转移，拔针后再次行CT扫描，观察有无出血或者气胸并发症。

1.2.2 护理

1.2.2.1 心理护理： 建立平等的护患关系，与患者交流沟通，术前访视时用通俗易懂的语言介绍微波治疗的手术方法和过程，使患者对护士产生信任和安全感，告知患者手术中护士会陪伴在其身边，稳定患者情绪，使其更好地配合治疗。

1.2.2.2 患者准备： 术前3 d指导患者呼吸训练，指导患者平静呼吸后屏气20 s，呼气，休息3 min再重复，每次10 min，每天上下午和睡前各练习1次，目的是配合穿刺进针，确保穿刺准确及治疗安全。术前4～6 h禁食，手术当天留置静脉针，耳穴埋籽神门、交感、肝、胃、肾上腺等穴，术中备用，术前30 min肌肉注射术前针，更换手术衣裤。

1.2.2.3 手术准备： 协助患者卧于CT床上，根据进针点选择平卧或侧卧，取舒适的合适体位，给予心电监护仪，建立静脉通道。评估肿块部位，针对靠近肝包膜疼痛会明显的患者或疼痛敏感度强的患者，可给予盐酸右美托咪定注射液静脉滴注。保持静脉通畅，备好氧气瓶，告知患者术中严禁变换体位，栅栏定位贴贴于暴露皮肤，行CT扫描。

1.2.2.4 术中护理： 患者接受CT扫描后，确定穿刺进针点，消毒皮肤，打开介入包铺台，嘱患者平静呼吸后屏气立即穿刺，扫描确定路径，取相应规格消融针在仪器侧面的“微波消融针检测仪”检测后，将微波针沿着定位针插入病灶，连接微波消融治疗线，设置各个靶点功率、时间，开启功率输出键。告知患者治疗过程中避免深度呼气和吸气，询问有无不适。消融开始时，患者无不适主诉，随着治疗时间增加，肿瘤组织内温度持续升高，部分患者出现腹部疼痛、心率加快、出汗等症状，术中出汗较多及时擦干，可按压合谷穴；少数患者会胸闷、血压升高，观察生命体征，做好心率、血压、呼吸、血氧饱和度的记录；有血压高病史者，术前舌下含服硝苯地平片10 mg，术中血压暂时升高时，按压耳穴埋籽神门、交感穴位，可以缓解。消融术中瞬间热效应刺激腹膜，使胃气上逆，患者出现恶心、呕吐，肿瘤组织凝固坏死，导致肝区疼痛[3]。呕吐时嘱患者头偏向一侧，同时按压耳穴，针刺足三里穴，指导患者缓慢呼吸，术中转移注意力，给予低流量氧气吸入[4]。疼痛难忍者可给予地佐辛注射液10 mg肌肉注射或调快盐酸右美托咪定静脉滴注液的速度。术毕嘱患者平静呼吸状态下屏气，边行针道消融边退微波针，拔针后CT扫描，观察消融范围，有无出血及气胸等并发症，少量气胸患者无胸闷，可自行吸收，肝包膜下出血患者可给予注射血凝酶止血。

1.2.2.5 健康指导： 手术结束告知患者返回病房后平卧休息，可以吸氧，减轻肝细胞创伤[5]，也能在床上轻微活动。患者可有不同程度的发热，这是肿瘤细胞坏死的吸收热，为正常现象，如有疼痛加重、胸闷气喘等不适症状及时向责任护士反映。因术前禁食，术中出汗较多，告知患者回病房如无恶心、呕吐，可以进食易消化的半流质食物，供给患者适当的营养和液体，维持水电解质平衡[6]。

2 结果

78例患者均顺利完成了肝癌微波消融术，经呼吸训练，77例患者能很好地配合穿刺，75例患者1次穿刺成功，其中69例CT扫描路径准，6例路径需要调整，3例穿刺2次。术中70例患者出现不同程度疼痛、恶心，10例呕吐、恐惧等反应，62例经心理疏导，配合按压合谷穴及耳穴神门、肝、胃，不良反应的症状减轻；48例术中疼痛，经药物止痛，吸氧，配合针刺足三里及按压耳穴，疼痛症状较快缓解；2例基础血压偏高，术前口服降压药，术中按压交感、神门耳穴，血压平稳。

3 讨论

微波消融常用于肝癌外科切除术或TACE术后肿瘤残余复发或新发患者，是一种补充治疗手段，是不愿二次手术或不能手术患者的一种选择。微波消融与其他热消融方法相比具有消融速度快、消融范围大、止血能力强的特点，对延长患者的生存期，提高肝癌患者的生存质量起重要作用[7]。微波针有较高的热效率、较短的治疗时间、较强的凝固血管的能力，多电极同时植入能产生较大的消融体积，对正常肝组织的影响较小。

介入手术前了解患者的病史，认真评估患者的心理状态，中医认为肝病患者，肝郁气滞，肝失疏泄，情志不舒，如果患者有恐惧、焦虑情绪都会加重术中反应，因此，针对不同患者的心理和情绪针对性实施心理护理，消除患者恐惧、忧虑的不良心理。研究[8]表明，穿刺成功率受呼吸的影响且与并发症呈正相关。术前充分的呼吸训练准备，屏气穿刺可避免膈肌随呼吸运动导致肝脏位置改变，协助医生一次穿刺到位，提高穿刺准确率。微波消融术瞬间热效应使肿瘤组织凝固坏死，热凝反应对腹膜产生刺激，肝胃不和，胃气上逆，术中患者容易出现恶心、呕吐，术中严密观察生命体征和及时处理不良反应，配合运用针灸耳穴埋籽，能够充分发挥中西医护理的优势，减轻术中反应，减少术中并发症，增加患者整体舒适度，保证治疗顺利进行，提高术中护理服务满意率。