徐万超， 曹芳， 虞坚尔， 薛征， 张新光

肺炎是儿科常见病，且年龄越小发病率越高，据世界卫生组织报道，肺炎是导致5岁以下小儿死亡的主因，严重威胁着全球儿童的健康[1]。海派中医形成于清末民初时期，是以上海地区大批享誉海内外的名中医群体为代表,形成了中西医学交融并举的学术风格[2]，徐氏儿科是海派中医一颗璀璨的明珠。徐小圃(1887～1959)，名放，是徐氏儿科的奠基人，以“温阳法”著称，擅治小儿肺炎喘嗽及相关变证，徐氏儿科的后学也名家辈出，在治疗肺炎喘嗽具有独到的治法与见解。本文基于徐氏儿科流派内名家的相关学术文献，对徐氏儿科治疗小儿肺炎的治法治则进行研究总结，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 计算机检索中国学术期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献网络版数据库、万方学术期刊全文数据库、Pubmed，检索年限为各数据库建库至2018年12月。以“徐氏儿科”“海派中医”“肺炎喘嗽”“肺炎”“呼吸道感染”“咳嗽”“温阳”“治疗”及徐氏儿科主要学术传承人姓名等作为检索词，检索后去除重复及不相关文献。

1.2 纳入标准 (1)海派中医徐氏儿科代表人物所撰写与小儿肺炎喘嗽相关的学术论文，包括名老中医经验、病例报道、临床对照研究、基础实验研究等。(2)病例报道和临床对照研究西医诊断标准参照第7版《诸福棠实用儿科学》[3]。中医诊断参照“十二五”规划教材《中医儿科学》[4]。(3)文献包括中文期刊及其英文版，同时包含会议论文及其他文献。

1.3 排除标准 (1)重复发表的文献；(2)资料无法提取的文献；(3)存在其他较混乱的文献。

1.4 资料提取与文献分析 按照检索策略，根据上述纳入与排除标准，由两名评价者独立筛选有关文献，排除无关文献。运用Endnote X7进行文献管理，Excel提取文献资料，两位研究者交叉核对纳入文献的结果，若意见不统一由第三方参与共同讨论。相关文献从发表年份分布、学术思想沿革、文献类型以及研究内容等方面进行分析。

2 结果

2.1 检索文献数目 首次检索文献并合并重复文献后，共计165篇，均为中文文献，经阅读题目和摘要初筛后剔除不相关文献80篇、质量较差文献3篇、重复文献2篇，最终纳入80篇相关文献。

2.2 文献类型分布 经统计，纳入文献中，学术经验类型文献较多，44篇(55.00%)，其余依次为临床研究类型文献(23篇，28.75%)及基础研究文献(3篇，3.75%)，其他如综述、临床量表等文献10篇(12.5%)。

2.3 文献发表年代及数量统计 经统计，从建库至2018年，有关肺炎喘嗽的学术文献逐年增多，治法治则大致可分为温法、清法、温清并举及其他治法4种类型。其中单纯清法的文献发表量最多，其余依次为温清并重、其他治法及温法；值得注意的是，2010年后温法和其他治法的文献发表较前明显增多，清法及温清并举法文献发表量则较为稳定。见表1。

表1 纳入文献发表年代及治法治则统计(n)

2.4 学术经验类文献治法治则频次统计 纳入学术经验文献共44篇，学术经验类文献主要介绍流派的学术思想并附验方验案，统计不同文献中治法治则出现的频次，每篇文献内重复出现的名词计为1次。经统计，单项治则中，辛凉宣肺与清热化痰出现频次最多，其余排序为温阳解表、温肺化饮、温清并举等治法治则。“温”“清”两类治则相比，“温”类出现37次，多于“清”类的25次，温清并举8次，其他类6次。见表2。

表2 学术经验文献中治法治则统计(n)

2.5 临床研究类文献治法治则及病例统计 纳入23篇临床研究，均为随机对照试验，主要内容为肺炎喘嗽的证型分布与论治、流派方剂疗效评价等，文献中运用辛凉宣肺法方药治疗的病例数最多，其次为清肺化痰法、祛瘀化痰法等，各治法治则有效率均超过90%。见表3。

表3 临床研究文献中病例统计

2.6 基础研究及其他文献 纳入的基础研究文献较少，为清肺通络法3篇，研究清肺通络方针对支原体肺炎模型大鼠T细胞和相关炎症因子的免疫的调控[5-6]，均为近5～10年的研究。在其他文献中，有关治疗小儿肺炎的综述居多；另外，通过数据挖掘，有学者初步探索并建立了儿童肺炎中医辨证的量表，分析了信度与效度，为小儿肺炎喘嗽的辨证做出了一定贡献[7]。

3 讨论

3.1 清为常法 中医学中肺炎喘嗽一词首见《麻科活人全书》，叙述为“喘而无涕，兼之鼻煽”则称为“肺炎喘嗽”，认为病机是“多缘肺热不清所致”[8]。肺炎喘嗽初期，邪气从表入里，侵袭肺叶，入里化热，出现风热犯肺之证。随着疾病进展，热邪与痰饮相搏使肺气郁闭，致痰热闭肺，治疗当以辛凉宣肺和清肺化痰为主。上文统计示，“清法”在纳入文献的治法治则中频次最多，在学术经验阐释中辛凉宣肺法及清肺化痰法均多于其他治法，同时在临床研究中治疗风热犯肺证儿童的人数最多，提示清法为徐氏儿科治疗小儿肺炎喘嗽常用的治法治则。其他儿科流派中，如盛京学派的王雪峰教授通过研究4 861篇临床治疗小儿肺炎喘嗽的文献，探寻其证型分布规律，发现风热闭肺证和痰热闭肺证占总证候群的74.62%，是小儿肺炎实证阶段的常见证[9]，因此清法是目前治疗小儿肺炎喘嗽的主要治法。

值得注意的是，临床上肺炎喘嗽病机常出现表寒内热或寒热错杂等，此时单纯应用清法不符病机，治疗当温清并举，徐氏儿科常用如小青龙加石膏汤等方，意在辛温配伍辛凉，可随证加减，如患儿出现高热、痰热之相明显，当加用黄芩、浙贝母、鱼腥草等清热化痰之品治疗[10-11]。

3.2 温为特色 儿科温阳派最早源于南宋陈文忠，近代以徐小圃先生等为代表，他善用麻黄、附子等品，活儿无数，具有鲜明的流派特征[12-13]。文献研究示2010年后与温法相关学术思想的文章发表数量逐步增多，笔者考虑可能当下儿童体质及社会环境相关，令临床更加重视温法的研究。如抗生素的运用[14]，会造成部分肺炎患儿纳差、腹泻、乏力等脾阳虚症状，治疗当温中健脾，可见无论时代如何变迁，温阳法均有一定历史地位。近代，中医儿科出现了奚氏儿科、徐氏儿科、调肺学派等各大流派，其中奚氏儿科偏主寒凉，调肺学派对温阳法有一定的推崇。刘弼臣先生曾于上海求学，师从于奚、徐二氏，创立以五脏为纲、从肺论治的“调肺学派”。他认为小儿病多从肺起，一旦肺失宣肃，清窍不利，浊阴不降，则由肺变生它证，提倡临床运用温法小儿痰饮病，常获良效[15]。王素梅教授为刘弼臣弟子，对温阳法有一定推崇，在治疗小儿肺卫郁闭时，常配伍辛温发表的药物以增强解表之力；在治疗病毒性心肌炎的心阳亏虚、血行无力等证时，运用炮附子、桂枝、黄芪党参温阳益气、活血通脉，取得一定疗效[16]，可见温阳法在其他流派也得到一定的应用，具备临床疗效。

温阳扶正是徐氏儿科的代表性学术思想。论及温阳法在小儿肺系疾病中的应用，徐氏儿科堪当最具理论体系及实践经验的流派之一。相较于清法这一常法的临床运用，徐氏儿科在治疗小儿肺炎时更重视、擅长温阳法的研究和应用，这是其独到特色。在治疗小儿肺炎喘嗽时，徐氏儿科常选用温阳解表、温肺化饮、温阳开窍救逆等治法。

3.2.1 温阳解表法 徐小圃先生提出温阳解表法治疗初期肺炎喘嗽[17]。他认为凡外感风寒引起的肺炎，虽邪势鸱张，肌表灼热，只要正气充盛，正邪相争，麻黄、桂枝等辛温之品但用无妨，辛温解表使寒邪从表而出，运用得当则疗效显著，若此时投以辛凉解表之品恐贻误病机，若患儿痰多咳盛，可在辛温解表的同时可加用远志、郁金二味药，与干菖蒲同用以化痰开窍，用于治疗症见神蒙、涕泪俱无者。

3.2.2 温肺化饮法 部分儿童素体肺脾虚，感邪后出现痰湿壅肺之证，徐氏儿科采用温阳化饮法，方用六味小青龙汤[18]。此方为小青龙汤基础上划裁而得，组成有炙麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草，去掉了调和营卫的桂枝、芍药，重在温阳化饮[19]。若患儿素体阳虚，手足逆冷，可根据病情可加用黄附片、熟附子等温肾阳之品[20]，并可根据小便情况佐以泽泻、猪苓等利水之剂。痰浊壅闭、湿浊中阻者，可加用如厚朴、半夏、苍术、橘皮燥湿和胃之药，痰盛者可加用皂荚通利大肠以泻肺涤痰。

3.2.3 温阳开窍救逆法 在治疗肺炎心力衰竭、麻疹并发肺炎等儿科急重症时，徐氏儿科善用辛开温阳救逆之法[21]。临床见小儿面色晦暗、四肢清冷、脉细数无力等，属于亡阳征兆，此时患儿心阳受阻，治疗应温阳开窍，药用附子回阳救逆,并辅以黑锡丹、益智仁、补骨脂等温培脾肾，同时加用郁金、薤白等以通阳下气，宽胸散结，使心肾二阳相互资助，令邪气得去，心阳稳固。值得注意的是，运用此法当早期用药，以常衡变，若待虚脱现象显露无遗后使用，恐也无力回天[22]。

3.3 传承创新 随着时代变化，儿童肺炎的病因病机更加复杂，上文统计示，自2010年后，其他治法治则的文献发表增多，可见在温、清二法的基础上，徐氏儿科后辈根据当时的社会情况，进一步发展了治疗小儿肺炎喘嗽的学术理论。

3.3.1 食疗平补法 朱瑞群教授为沪上名医朱少坡先生之子，后跟随徐小圃先生学习，为徐氏儿科第三代学术继承人。新中国成立之初，儿童普遍营养较差，朱教授提出并倡导小儿的食疗保健。朱教授认为食物性多平淡，与药物共同煎煮服用，不仅可防药物四气五味的偏颇，同时又能改善口味，增进儿童食欲，两者配合治疗相得益彰[23]。肺炎喘嗽后期的患儿常补之易敛邪，泻之伤正气，此时食疗法最适用，气虚者予杏仁萝卜猪肺汤或黄芪粥，阴虚为主可予鸭梨百合粥或川贝雪梨炖猪肺等慢慢调补。

3.3.2 祛除伏风法 汪受传教授师从江育仁老，为徐氏儿科第四代学术继承人。其创新性的提出了“伏风理论”及祛风解表方[24]。目前，临床越来越重视儿童疾病的防治，汪教授认为容易患病的儿童属于内有伏风，其来自先天禀赋，平时深藏体内难以宣散，导致小儿正气不足，“伏风”体质的小儿在未发病时与正常儿童无异同，但至肺炎易发时节，此类儿童更易患病。故平日预防时当注重健脾补肺，在发病治疗时需祛风散风，如风寒表症可运用麻黄、荆芥、防风等品，风热表证可用金银花、连翘等品，达到祛伏风治未病的目的。

3.3.3 解毒、活血、通腑法 马融教授亦师承江老，同为第四代学术继承人。当下，支原体已成为小儿社区获得性肺炎的主要病原体[25]，他针对小儿重症支原体肺炎，提出了“热毒、瘀血、腑实”的三大病机，治疗采用清热解毒、活血化瘀、通腑泻下之法，疗效卓著[26]。马教授认为小儿的重症支原体肺炎热毒症状明显，常出现高热、寒战、呼吸、心跳次数增加、肢端发凉等，类似与西医学的全身感染中毒症状，故方用银翘散、麻杏石甘汤、白虎汤、清瘟败毒饮等辨证施治；部分儿童常因肺气被郁，大肠传导失司，出现腑气不通的症状，当加用生大黄、芦荟等药，使“浊降则清升”[27]。

3.3.4 清肺通络法 姜之炎教授师从徐仲才教授，为徐氏儿科第四代学术继承人。姜教授认为支原体感染的儿童，邪气会直犯肺腑，壅塞于肺络之中，导致气络郁滞，邪气化热而熏蒸肺津，炼液成痰，阻于气道，进而影响人体的通气功能[28]。邪气阻络也令血行不畅，气滞血瘀，血络受损，引起微循环异常，治疗当运用清肺法的基础上，运用化痰通络与祛瘀通络并举的方法，自拟清肺通络汤(桑白皮、地骨皮、桃仁、矮地茶、地龙、苏子、葶苈子、杏仁、甘草等)治疗小儿支原体肺炎，通过畅通肺络，通补荣养，使血行气行，痰瘀得消[29-30]。

临床研究发现，小儿支原体肺炎无论病情轻重，都会出现不同程度的肺部纤维化，影像学表现出间质性炎症，重症支原体肺炎甚至会继发肝炎、脑膜炎及多脏器的损坏，严重威胁儿童健康[31]。同时，有学者认为上述表现与肺之络脉痹阻相关[32]，肺的气血运行不畅导致气滞瘀血，津液不循常道则化为痰饮，形成痰瘀互结之证，此时应使用清肺通络、活血化瘀之法[33]。统计结果示，在治疗小儿支原体肺炎及重症肺炎徐氏儿科运用清肺通络、活血化瘀法治疗的相关临床与基础研究最多，与上文中各家的研究相符合，表明徐氏儿科在运用中医药治疗小儿支原体肺炎与重症肺炎方面确有其独到之处。

徐氏儿科在治疗小儿肺炎喘嗽以辛凉宣肺、清肺化痰等清法为主要治法，并结合患儿病证，运用温阳解表、温肺化饮、温阳开窍救逆等温法。在临床实践中，徐氏儿科人并不拘泥单纯温、清二法，而是根据患儿自身情况将其有机结合，做到温清并举，治病求本。在疾病后期调治与疾病预防方面，徐氏儿科人也根据当时的社会条件与儿童体质，相继提出并发展了食疗保健及祛散伏风的治法；在面对现代较为棘手的支原体肺炎与重症肺炎治疗，发展了化瘀通腑、清肺通络等流派新的治法治则。同时，研究纳入的文献以学术经验类居多，基础实验性研究相对较少，未来需从此拓展，以期对徐氏儿科的学术思想进行更深层次挖掘。