赵宁， 李洁， 王春南， 梁明明

吞咽障碍是脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿常见的临床医学问题之一，是由于口面部感觉运动障碍、吞咽-呼吸协调不良和食管运动障碍等引起[1]。临床表现为咀嚼运送困难，吞咽反射延迟，饮水呛咳，常伴有流涎，长期摄食困难，严重影响患儿的体格生长、营养、健康和生活质量[2]。目前，国内有关脑瘫患儿吞咽障碍的研究多以治疗师功能训练为主。国外多采用系统化的整体治疗模式[3]。本研究实施由康复专科护士、康复科医师、营养科医师、治疗师、高压氧医师、心理医师组成多学科专业团队协作模式，并由康复专科护士主导协调、统筹规划，团队成员共同针对每一位患儿吞咽障碍的严重程度、营养状况及心理状况讨论制订个体化治疗方案，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年4月至2018年4月辽宁省儿童医院收治的伴有吞咽障碍的脑瘫患儿100例，采用抽签法将患儿随机分为观察组和对照组各50例。观察组中男34例，女16例；年龄5个月至6岁，平均年龄(32.16±20.84)个月；洼田饮水试验结果[4]显示吞咽障碍程度为Ⅲ级8例，Ⅳ级11例，Ⅴ级31例。对照组中男31例，女19例；年龄4个月至7岁，平均年龄(35.35±26.28)个月；吞咽障碍程度为Ⅲ级7例，Ⅳ级13例，Ⅴ级30例。两组患儿在性别、年龄及吞咽障碍程度方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》中脑瘫的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫的诊断标准；(2)意识清醒，生命体征平稳，洼田饮水试验结果显示吞咽障碍程度为Ⅲ级～Ⅴ级；(3)年龄4个月至7岁；(4)本研究经医院伦理委员会审批，患儿家长均知情同意。

1.4 排除标准 (1)患有染色体疾病及代谢性障碍疾病者；(2)咽喉部畸形或有器质性病变者；(3)合并其他严重疾病如癫痫、脑积水、颅内占位性病变、严重智力低下者。

1.5 剔除标准 (1)依从性差，未按治疗方案治疗者；(2)发生严重不良事件或并发症者。

1.6 康复方法 对照组和观察组患儿分别入住不同的康复病房，对照组患儿采用常规护理及吞咽康复治疗，具体包括饮食护理、进食训练、吞咽功能训练。观察组患儿采用多学科团队协作模式，具体方法如下：

(1)组建多学科团队设组长1名，组员由3名康复专科护士、3名康复科医师、2名治疗师、1名高压氧医师、1名营养科医师及2名心理科医师组成。多学科组组长由取得全国康复护理专科护士资质证书的康复科护士长担任，其具有较强的决策能力、沟通能力和组织能力，管理经验丰富，主要负责各部门见的沟通协调，团队工作制度的制订及团队管理。

(2)创建多学科团队信息交流平台建立“脑瘫患儿吞咽障碍多学科团队协作微信群”，为团队成员讨论治疗方案和反馈患儿病情信息提供沟通交流的平台。

(3)团队成员分工及工作模式：①由康复专科护士进行初筛，筛查出脑瘫患儿合并吞咽障碍后，再由康复科医师和治疗师进一步检查和评估，确认后召开第一次病例讨论会，邀请家长一同参加。主管医师和护士介绍患儿的基本情况，康复科医生根据患儿的具体情况制定吞咽功能训练方式，制定目标及治疗方针。②康复专科护士配合吞咽治疗师准确地对患儿进行吞咽障碍康复评定，制定吞咽训练计划，实施康复治疗[6]。护士负责对患儿进行摄食指导和吞咽训练，包括进餐工具的选择、正确进食姿势的保持、食物性状的选择、一口量、冷刺激、舌运动等康复训练。③营养师负责患儿营养状况的评估和营养餐的调配。康复专科护士配合营养师对患儿的进食情况进行监督和宣教，在患儿进餐前指导家长选择易于吞咽的食物，观察患儿的进餐方式及量，为患儿及家长提供帮助和指导。④高压氧医师根据患儿病情合理安排高压氧的治疗时间和周期。康复专科护士负责告知患儿家长高压氧疗的注意事项，使患儿及家长充分了解掌握并积极配合，确保氧疗安全。⑤心理科医师负责对患儿及家长的心理状况进行评估和治疗。对出现焦虑、抑郁等负性心理倾向的患儿及家长，及时请求心理科医师会诊，并根据医嘱采取干预措施。组织患儿家长座谈会，解除患儿家长的思想顾虑，树立正确的认识，保持良好心态，提高患儿及家长配合训练的依从性。⑥定期组织“家长课堂”。由多学科团队组长安排组内成员进行健康教育大讲堂。培训内容包括：脑瘫患儿吞咽障碍的发病机制、临床表现、治疗方案、吞咽训练方法及注意事项、家庭口腔功能锻炼指导等。培训形式包括理论授课、技能示范及邀请相同疾病成功治疗的患儿家长进行病案分享。⑦每周组织“医护治”一体化查房，针对患儿现存的重点及难点问题展开讨论和研究。由康复专科护士进行病例汇报，包括患儿的住院天数、生命体征、饮食、睡眠、大小便、心理状况及吞咽恢复情况；治疗师汇报康复功能训练相关情况；医生负责调整治疗方案，修正医嘱，向护士及治疗师指示下一步治疗要点及护理观察要点。

1.7 观察指标 治疗8周后评定临床疗效及营养状况改善情况。

1.8 吞咽功能评定 采用“洼田饮水试验”评定方法[4]。先让患儿单次喝下2～3茶匙水，如无问题，再让患儿一次性喝下30 mL水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。分级：Ⅰ级，可一次喝完，无呛咳；Ⅱ级，分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级，能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级，分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级，常常呛住，难以全部喝完。分级越高表示吞咽功能越差。

1.9 营养状况评定 采用Kaup指数进行评定。Kaup指数[8]=体质量(kg)/身高(cm)2×104，表示每1 cm身高的体质量，反应了人体营养状况和骨骼、肌肉的充实度。判断标准为：<13为营养不良，13～15为消瘦(营养偏差)，16～19为正常，20～22为优良(正常偏胖)，>22为肥胖。

1.10 疗效判定标准 (1)痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定结果为Ⅰ级；(2)显效：吞咽困难明显好转，饮水试验提高2级，但未达到Ⅰ级；(3)好转：吞咽困难有所改善，饮水试验提高1级，但未达到Ⅰ级；(4)无效：吞咽困难改善不显著，饮水试验评定结果无变化[7]。

2 结果

2.1 两组患儿治疗后吞咽功能评定情况比较 见表1。

表1 两组患儿治疗后吞咽功能评定情况比较[n(%)]

注：与对照组比较，aZ=-2.435，P<0.05。

表1结果显示，两组患儿治疗后观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿治疗前后营养状况评定情况比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后营养状况评定情况比较[n(%)]

表2结果表明，两组治疗后营养状况改善均好于治疗前，差异有统计学意义(Z=-4.138，-2.309，P<0.05)。两组治疗前营养状况比较差异无统计学意义(Z=-0.075，P=0.940)；观察组治疗后营养状况改善好于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.023，P=0.040)。

3 讨论

据流行病学调查结果显示，小儿脑瘫发病率约为2%，由于我国人口众多，脑瘫患儿的数量也相应增加[9]。据国外研究显示57%～92%的脑瘫儿童存在吞咽障碍[10]。吞咽障碍可造成患儿进食困难，导致患儿营养不良，体质虚弱从而引起呼吸道感染性疾病，影响了脑瘫患儿的康复[11]。因此，改善脑瘫患儿吞咽障碍对提高患儿的康复进程与生存质量有重要意义。多学科团队是由不同学科的专业人员组成，通过各学科人员的有机结合，将多个学科资源进行整合，旨在运用多学科的资源优势实施全面康复护理[12]。表1结果显示，两组患儿治疗后吞咽功能评定比较，观察组患儿优于对照组。多学科团队协作不仅通过综合病情评估，修正治疗方案，还通过“家长课堂”、家庭康复指导及心理疏导等多种人文的工作形式，营造了积极温馨的治疗氛围，使患儿及家长得到了全面、专业、科学的康复治疗，对患儿的病情恢复产生了极大的促进作用。护士与患儿及家长接触较为密切，能够在患儿进食时陪伴床边进行评估观察和指导，同时，全国康复护理专科护士是由中国康复医学会康复护理专业委员会进行为期3个月系统培训的专科护理人才，在专业知识和专科技能方面均具有相当的能力和水平，能够对患儿的摄食功能提供科学的训练技术。实施以康复专科护士作为组长的运作模式，能够及时地发现患儿的病情变化，及时报告，并沟通协调，快速调整和跟进治疗方案，使患儿能够较好地得到康复科医生、治疗师、高压氧医师及心理科医师的协同康复治疗，促进了患儿的康复进程。

吞咽功能障碍患儿是营养不良高危群体，极大地阻碍了疾病的康复。本研究在吞咽功能训练的基础上，由营养科医师对患儿进行营养评估，及时调整膳食方案，对患儿的饮食及摄食进行管理和指导，保证了患儿的营养摄入。同时随着患儿吞咽功能的提高，进食量的逐渐增加，形成了良性循环，患儿的营养状况也随之改善，又进一步促进了患儿的康复进程。表2显示，两组患儿治疗前营养状况比较无差异；两组患儿治疗后和两组患儿治疗前后的营养状况比较均差异显著，表示观察组和对照组患儿在治疗后营养状况均有所改善，且观察组患儿营养状况改善优于对照组。

综上所述，多学科团队协作模式加强了不同学科间的沟通、交流和合作，提高了工作效率，使患儿得到了系统、规范、优质的治疗和护理。同时以康复专科护士作为组长，也发挥了康复专科护士的专业优势，实现了护士的自我价值，值得临床推广。