蒋光仲,唐祖军

（桂林市妇幼保健院 广西 桂林 541001）

卵巢癌又称恶性卵巢上皮间质肿瘤，来源于卵巢表面的生发上皮，是最常见的卵巢恶性肿瘤［1］，大约每年有22000例被确诊，占卵巢恶性肿瘤的80～90%［2］。卵巢癌多见于绝经前后妇女，由于缺乏明显的初始症状和有效的筛查工具，早期多无明显症状，随着肿瘤的发展可出现纳差、恶心、腹部包块及肿瘤引起的一系列压迫症状，部分患者可伴有内分泌症状及伴瘤综合征［3］，超过70%的患者在晚期被诊断出来，从而导致五年成活率未超过50%［4］。CT是用于获取清晰的盆腔解剖图像的方法［5］,无论是手术治疗还是化疗治疗，以及在治疗期间或治疗结束后利用CT图像检测肿瘤精确位置及影像征象都是有用的［6］，CT表现典型的容易诊断出肿瘤的影像特征，CT表现不典型的诊断较为困难［7］，本研究的目的是研究128层螺旋CT在卵巢癌诊断中的应用价值。本文收集45例经手术病理证实的卵巢癌病例，回顾性分析并比较它们的CT影像特征,通过提高对卵巢癌影像特征判断的准确性以进一步提高卵巢癌的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年9月—2018年5月经手术病例证实的45例卵巢癌患者，年龄21～73岁，平均年龄为47岁，患者无明显症状或出现腹痛、腹胀、腹部包块，部分病例有腹水，18例患者CA125、CA199升高。

1.2 研究方法

采用128层螺旋CT（GE 美国通用电气公司），扫描参数：120KV 220mAs,转速0.8s/r,螺距0.984：1，层厚5mm，准直64×0.625mm。增强扫描对比剂为碘海醇或欧乃派克350mgl/ml，首先对患者建立肘静脉通路，使用Ulrich高压注射器，剂量1.5～2ml/kg，以4.0ml/s快速团注。患者检查前充盈膀胱，患者仰卧于检查床上，扫描前用温开水充盈直肠，已婚女性阴道插气囊,盆腔扫描范围为髂嵴或病变上方10mm至耻骨联合下缘，腹盆腔联合扫描范围为自膈顶部至耻骨联合下缘。值得注意的是，扫描前属患者屏气，直至扫描结束后可正常呼吸。先平扫，然后选用智能追踪触发扫描技术行增强三期扫描，随后根据扫描所得结果对数据进行重建，重建层厚为0.625mm,在后处理工作站（Advantage Windows4.6,GE MedicalSystems）利用多平面重建技术（MPR），最大密度投影法（MIP）与容积再现（VRT）等进行动脉期血管重建技术；以重建层厚为3mm进行冠矢状位重建。

2 结果

卵巢癌根据肿块的不同情况，把卵巢癌分为三组：实性肿块组、囊实性肿块组、囊性肿块组。

2.1 实性肿块组

影像学特征为实性部分占肿块的2/3以上。年龄为40～65岁，5例，5个病灶，均为单侧，均位于右侧；4个肿块形态不规则，1个肿块形态规则；肿块大小为3.2×2.6cm～8×10cm，肿块囊性部分均呈单房，囊壁厚薄不均。实性成分密度不均匀，4个病灶边界不清晰，1个病灶边缘较清晰，增强呈明显不均匀持续性强化，在动脉期有1个病灶找到供血血管来源于腹主动脉，2例出现中度腹水；1例累及子宫直肠陷窝（图3）。

表1 囊实性肿块组实性部分特征

2.2 囊实性肿块组

影像学特征为肿块的1/3至2/3为实性部分。年龄21～73岁，34例，42个肿块；双侧26例，单侧8例，肿块大小2×3cm～12×10cm；肿块囊性部分规则19个、不规则23个；囊壁厚薄不均35个，并见突向腔内壁结节15个，均匀7个；肿块囊性部分有14个呈单房，28个呈多房；实性部分仅呈结节状有6个、片状7个、菜花状5个，余24个出现结节和片状或菜花状阴影，或结节并片状及菜花状阴影，均未出现钙化，囊实性肿块组实性部分特征如表一所示，实性部分平扫CT值25～40HU，增强后呈明显不均匀持续性强化，CT值53～87HU，动脉期中有6例找到供血血管起源于腹主动脉，8例出现腹盆腔及大网膜的广泛转移，呈饼状改变，15例出现腹水征象，密度较高(图1)。

2.3 囊性肿块组

影像学特征为肿块的2/3以上为囊性部分。年龄45～52岁，6例，6个肿块，均为单侧，肿块呈卵圆形或圆形，大小为3.5×5.5cm～8.6×9.4cm，6个肿块边界较清晰，6个肿块囊壁厚薄不均，壁厚0.3～0.5cm，3个肿块出现壁内小结节状突起，增强扫描除囊壁及结节强化较明显外，其余囊内组织未见强化。动脉期中有1例找到供血血管起源于腹主动脉,1例出现腹水征象（图2）。

各分组肿块的相似征象比较如表2所示。

表2 分组肿块的相似征象

45例卵巢癌病例CT扫描结果如表3所示。

表3 45例卵巢癌病例CT扫描结果

3 讨论

卵巢癌是发生于卵巢上皮的恶性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的80%～90%，是生殖系统所有恶性肿瘤中恶性程度最高的肿瘤［8］。多发生于围绝经期的妇女，卵巢癌有起病隐匿，早期不易发现，易转移，预后差等特点。

（图1）盆腔囊实性卵巢癌

（图2）双侧囊性卵巢癌

（图3）右侧实性卵巢癌

CT表现典型的卵巢癌容易诊断，但CT表现不典型的卵巢癌及与卵巢癌CT表现相似的其他病变鉴别仍有困难［9］。128层螺旋CT对卵巢癌的诊断有一定的利用价值，通过对横断面图像的冠、矢状位重建及肿瘤供血动脉的三维重建，对肿块的定位、定性以及肿块与邻近组织结构的关系有一定的意义。

3.1 卵巢癌常见的CT表现及其病理基础

卵巢癌CT常表现为盆腔或腹盆腔肿块，网膜增厚呈污垢状、饼状或结节状，腹水、腹膜种植［10］。卵巢癌是来源于卵巢上皮的恶性肿瘤，由起源于腹主动脉及左肾动脉的卵巢动脉供血，卵巢癌虽然其位置变化较多，但他们均与子宫相贴或与子宫韧带相连，其中心位于附件区，通过对盆腔或腹盆腔肿块的轴位、冠状位、矢状位的影像征象分析及肿块的供血动脉来源可明确肿块的起源，本组病例有8例肿块的供血动脉来源于腹主动脉，约占18%；肿块呈囊实性多见，囊壁及囊内分隔厚薄不均，囊壁或囊内间隔有结节，增强囊壁、间隔及实性部分明显强化，本组病例有34例为囊实性肿块，占76%；8例有大网膜转移，占18%；18例有腹水，占40%，且以囊实性肿块多见；本组病例显示肿块囊壁、分隔及实性部分均呈中度及明显持续性强化，且显示肿块实性成分越多、强化越明显，恶性程度越高。卵巢癌常见的病理类型有浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌。浆液性囊腺癌以双侧单房囊性多见，囊壁增厚，囊内壁失光滑，可见壁结节，囊壁及间隔偶尔可见钙化；粘液性囊腺癌以单侧多房大小不等含胶冻样囊腔多见，囊壁及间隔增厚，体积一般较大。

3.2 卵巢癌需与以下疾病鉴别

3.2.1 卵巢囊腺瘤 肿瘤不是生长在卵巢内部，而是以蒂与卵巢相连，以囊性为主的囊实性肿块，肿瘤体积常较大，边缘光滑清晰，多为圆形或卵圆形，囊壁及间隔均较薄且规则，厚度一般小于0.3cm，增强呈轻-中度强化，肿瘤标志物一般不高。

3.2.2 卵巢子宫内膜异位症 好发于生育年龄病人，有进行性痛经，随月经周期加重及不孕等特征，影像上常表现为囊性肿块，分隔及实性成分少见，多局限在宫体后外侧，常与周围组织器官粘连分界不清，依出血时间及程度不同，影像学表现各异，典型表现为大囊周围伴有小囊，称为“卫星囊”，囊腔张力较小，密度较高，有时可见液液平面，增强囊壁强化，囊腔不强化。

3.2.3 非成熟性畸胎瘤 病人多为年轻人，50%发生在10～20岁，绝经后则罕见，以实性为主的未成熟的幼稚或胚胎性组织，大多表现为圆或卵圆或浅表分叶状，增强囊壁及实性部分呈轻-中度强化，如含脂肪成分对诊断更有帮助。

3.2.4 子宫浆膜下肌瘤 子宫肌瘤合并坏死囊变时，可表现为盆腔的囊实性肿块，需与卵巢囊腺癌鉴别。子宫肌瘤与子宫间可以有蒂相连，或可见正常卵巢，这是鉴别两者的要点。此外，增强后卵巢癌实性部分或间隔、囊壁明显强化，而坏死囊变的子宫肌瘤实性部分强化不明显。

3.2.5 卵巢转移癌 转移到卵巢的常见原发肿瘤为胃肠道癌、胰腺癌、乳腺癌和子宫恶性肿瘤。多表现为双侧卵巢受累，为卵圆形边界清晰的实性或囊性肿块，卵巢轮廓基本保持，原发肿瘤病史对诊断尤为重要。

3.2.6 盆腔炎性包块 病人往往有感染病史，临床表现为发热，下腹痛，病程长，双合诊检查触痛明显，应用抗感染治疗包块缩小，影像表现为实性、不规则固定包块，或宫旁结缔组织炎，呈炎性浸润达盆壁（冰冻骨盆），与卵巢恶性肿瘤相似，增强炎性包块不强化或轻微强化，必要时可行包块针刺细胞学或病理学检查。

3.2.7 卵巢性索间质肿瘤 以实性及囊实性居多，实性部分常有变性，很少出现坏死、出血，其密度多等于或低于肌肉，多呈轻度强化，囊变区很少有乳头结节。常出现阴道出血，子宫内膜增生或癌。

综上所述，通过对盆腔或腹盆腔肿块的轴位、冠状位、矢状位的影像征象分析及肿块的供血动脉来源可明确肿块的起源，以及根据肿块的强化特征，对肿块的定位、定性及恶性程度判断起到非常重要的作用，对卵巢癌的诊断及鉴别诊断有重要的利用价值。