陆敏雅 滕理送 朱国良 石麒麟 王照明 夏慧 张晓岚 王伟力 胡丕伟

伴有肠母细胞分化的胃癌（gastric cancer with en⁃teroblastic differentiation，GCED）可能是典型的“原始表型”癌。Ratajczak等［1］提出“胚胎休眠假说”的概念，表明成熟组织中存在胚胎样细胞，而癌症则起源于这些胚胎样细胞休眠状态的激活。有研究显示［2-4］，多种癌症中原始细胞样基因表达特征已被确认，且与肿瘤侵袭性有关。原始细胞的特征，包括自我更新、多能性和无限增殖能力，均与癌细胞的高增殖能力和表型可塑性平行，胚胎发育程序的上调可能与高度侵略性有关。GCED的组织学形态与早期胎儿肠上皮相似，具有促进AFP和GPC3表达的能力［5］。部分研究报道［6-7］，一些胚胎干细胞标记基因，如SALL4，在GCED多为阳性表达。如在肠母细胞分化和产生AFP的胃癌中，这些原始表型标记的上调与胃癌高度侵袭性均有关。本研究回顾性分析2013年3月至2017年3月浙江大学医学院附属第一医院就诊的胃肠型腺癌337例，其中8例诊断为GCED，2例治疗前血清AFP≥200 μg/L。收集临床资料，根据组织病理学形态，采用免疫组织化学法分析免疫学表型，采用逆转录PCR（RT-PCR）方法检测SALL4基因，结合文献复习分析和探讨GCED的临床病理特征、组织学起源、生物学行为、鉴别诊断及治疗与预后。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2013年3月至2017年3月浙江大学医学院附属第一医院就诊的胃肠型腺癌337例，排除其中使用新辅助化疗、姑息性手术或复发性疾病的第二次手术案例后，8例诊断为GCED。其中，男性6例，女性2例。年龄68～83岁，平均年龄76.6岁。2例表现为早期胃癌，其余均为进展性胃癌。8例患者临床症状均有腹部不适，无便血，偶有腹痛及发热等全身症状。胃镜检查肿瘤位置结果显示，5例位于胃窦，2例位于胃体小弯侧，1例位于贲门。胃镜表现为溃疡型肿物或隆起型肿物，2例早期胃癌表现为浅表溃疡。所有患者均行手术治疗，其中5例行术后化疗。随访采用电话联系方式，时间为1～5年，其中5例出现肝及其他脏器转移，2例死亡，1例无瘤生存（表1）。

1.2 方法

1.2.1 H&E染色和免疫组织化学 标本经10%中性福尔马林溶液固定，常规脱水、透明，石蜡包埋，切片厚4 μm，并采用H&E进行染色。免疫组织化学采用EnVision法。所使用的一抗分别为AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2、AFP、GPC3、SALL4、TP53和Ki-67，均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

1.2.2 RT-PCR 采用Trizol法提取RNA，并逆转录合成cDNA。扩增反应条件为：37℃15 min，85℃5 s，4℃1 s。引物由上海生工有限公司协助合成。以βactin为参照，共检测8例患者及1例健康对照。

2 结果

2.1 病理学检查

巨检结果显示，肿瘤直径为1.2～4.5 cm，5例位于胃窦，2例位于胃体小弯侧，1例位于贲门。肿瘤边界不清，切面灰白色，质地中等，表面可见坏死物。

光学显微镜下可见肿瘤浸润性生长，6例进展期胃癌，2例早期胃癌。肿瘤细胞排列成管状、乳头状、筛状、腺管样结构（图1，2），肿瘤细胞呈立方或柱状，异型性小，核分裂可见，可见特征性的透明胞质，似妊娠早期胎儿肠样的结构（图3）。8例患者特征性的原始肠样结构占50%以上外，且多伴有经典型胃腺癌的其他组织学结构特征，如腺样、管状及实性等，肿瘤细胞异型性明显，核分裂易见。其中1例血清AFP升高者部分区域伴有肝样腺癌结构（图4），肿瘤细胞排列成索状，血窦丰富，部分细胞胞质呈粉红色（表2）。

表1 8例GCED患者的临床资料

图1 肿瘤细胞排列成筛状（H&E×100）

图2 肿瘤细胞呈腺管状样（H&E×200）

图3 肿瘤细胞胞质透明（H&E×400）

图4 肿瘤细胞呈肝样（H&E×200）

2.2 免疫组织化学法检测及RT-PCR检测结果

8例患者肿瘤细胞除表达普通肠型胃腺癌的免疫组织化学标记以外，如AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2等，还表达SALL4、AFP和GPC3。8例患者SALL4均为弥漫性肿瘤细胞核阳性表达（图5）。GPC3有4例弥漫阳性（图6），3例局灶阳性，1例阴性。AFP有1例弥漫阳性（图7），2例局灶阳性，5例阴性（表2）。

RT-PCR检测结果显示，内参β-actin稳定表达，证明本实验RNA提取以及逆转录反应成功。SALL4基因位于142 bp，6例条带亮度显著高于其余患者的无瘤处胃黏膜（健康对照）检测结果，即SALL4基因表达阳性（图8）。

表2 8例GCED患者的病理学特征及免疫组织化学结果

图5 肿瘤细胞SALL4核阳性（EnVision法×200）

图6 肿瘤细胞GPC3胞质阳性（EnVision法×200）

图7 肿瘤细胞AFP胞质阳性（EnVision法×400）

图8 RT-PCR法检测6例GCED患者肿瘤细胞中SALL4和β-actin基因的表达

3 讨论

GCED具有原始肠样结构，由胞质清晰的立方或柱状细胞组成，易见肿瘤细胞侵犯脉管，进而发生淋巴结转移、肝转移及其他多脏器转移。1981年Koda⁃ma等［8］研究首先描述了AFP阳性的胃腺癌中有分化较好的管状或乳头样亚型，胞质透明，似早期胚胎的胃肠道腺上皮。Matsunou等［9］报道2例伴有肠母细胞分化且产生AFP的胃癌（AFPGCs）。另有研究［10］提出AFPGCs分为3个亚型：1）肝样型；2）卵黄囊型；3）胎儿胃肠型。而胎儿胃肠型应相当于GCED。目前，关于GCED的临床研究报道较少，多为个案报道，鲜见关于其发展早期阶段的报道。Matsumoto等［11］回顾性分析了6例早期GCED和186例早期传统胃癌的病例资料，发现即使在早期，GCED也有较高的恶性潜能，术前诊断较难。Yamazawa等［12］使用一组原始表型标记，应用组织芯片技术对386例胃癌患者根据表达谱分为3组，发现原始表型组中13例伴有肠母细胞分化的特征。原始表型基因激活的机制有待于进一步研究。有研究表明［13］，一种类似于细胞重新编程的表观遗传机制，可能激活胚胎干细胞样基因在多种恶性肿瘤中表达。在本研究中，即使是早期病变，GCED也有其独特的临床病理特征，特别是H&E染色下可见透明的胞质以及肿瘤的高度侵袭性，而免疫组织化学法检测SALL4为GCED最敏感的标记物（阳性率为100%）。综合文献复习和本组病例显示，GCED患者男性较为多见，临床症状及检查、胃镜检查等与普通的胃腺癌并无显著性差异。大部分病例疾病进展迅速，易发生肝转移及多脏器转移，预后差。病理检查低倍镜下可见肿瘤呈管状、乳头状、筛状和腺管样结构，细胞轻度异型性，核分裂为2～5个/10 HPF。GCED特征性的形态学改变为肿瘤细胞胞质透明，似肾脏透明细胞癌，前者免疫组织化学不表达PAX8、CD10等可做为鉴别标准。GCED患者可伴有血清AFP升高，光镜下也可伴有肝样腺癌的组织学特征，且肿瘤易发生肝脏转移，故其也应与肝细胞肝癌转移至胃部相鉴别，免疫组织化学法染色可显示肿瘤细胞表达AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2等。由于其与普通高分化肠型腺癌相似，仅有胞质透明的原始肠上皮特征，且大部分病例与其他常见类型的胃腺癌混合存在，易误诊为普通的肠型腺癌，而低估了其高度侵袭性的生物学特征，在显微镜下应仔细观察所有切片中有无原始肠上皮的特征。免疫组织化学法染色结果显示，肿瘤细胞表达普通肠型胃腺癌的免疫组织化学标记物以外，还表达一些原始标记物，如SALL4、AFP和GPC3。所有病例应用RTPCR证实，75%有SALL4基因扩增。

综上所述，本研究根据组织学形态、免疫组织化学的表达、基因检测和临床资料的分析，推测GCED为肠型腺癌的侵袭性亚型。本研究的病例有限，亟需大样本量的病例进行评估，从而建立GCED的最佳治疗途径。鉴于GCED的侵袭性，针对SALL4基因的靶向药物开发前景较为广阔。

致谢：感谢上海生工有限公司对本研究作出的贡献。