王万宏徐朦婷李琳琳何春华毕鸿雁

1.山东中医药大学 济南 250014 2.山东中医药大学附属医院

脑卒中后患者出现残疾病征的主要表现是运动功能障碍，85%的患者最主要的目标是能恢复步行[1]。在摆动相时，偏瘫患者出现足下垂影响足廓清动作，从而以提髋、下肢外展、外旋代偿，形成“画圈”步态。在支撑相时，患者可能因存在膝过伸、膝过度屈曲、足内翻等导致下肢不能正常负重[2]，影响患者在步行过程中的平衡进而影响患者的安全。若只是让患者以定型的偏瘫模式行走或者加上拐杖辅助，则达不到治疗目的。基于以上原因，如何寻找一条可以节省人力且又安全有效的训练方法，一直是临床工作者探索的问题。本研究中，在常规的康复训练基础上，应用绳带疗法在改善患者整体姿势、增加感觉的输入、提高行走的稳定性方面，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2016年10月至2017年12月在山东中医药大学附属医院康复科住院诊治的60例脑卒中患者作为本次研究的对象。按照随机数字表法分为对照组和观察组各30例。经统计学分析，两组研究对象在年龄、性别、疾病的性质、偏瘫肢体的部位及病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 纳入标准 ①脑卒中诊断均满足第四届全国脑血管病会议及中国防治脑血管病制定的诊断标准[3]；②患者年龄在30～70岁，病程＞3个月；③均经CT或MRI等影像学确诊为脑组织单侧受损且无小脑及脑干的病变者；④存在步行功能障碍，Hoddlen分级在0、1、2级者；⑤无认知障碍、听力及理解障碍者；⑥可配合检查和治疗，依从性好；⑦签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①有小脑功能损伤及前庭功能障碍者；②存在严重的心肺或全身性疾病，不能完成训练的患者；③存在下肢浅感觉及本体觉障碍的患者；④存在严重下肢畸形、髋、膝、踝术后及疼痛者。

1.4 治疗方法 对照组的治疗：对照组给予常规的康复训练，具体包括：(1)桥式运动训练。通过双桥训练、单桥训练，提高腰背肌和臀部肌肉的力量及控制能力。(2)悬吊训练，包括腹部肌群肌力的训练、腰背肌群肌力的训练、躯干侧面肌力的训练以及针对性肌肉肌力训练。(3)床边从坐到站训练和患者重心的转移训练，来增强患侧的负重。(4)平衡功能的训练，包括坐位平衡训练及站立位平衡训练。训练时，要求患者一定调整姿势，保证姿势的对称和正确。治疗师可以予一定程度上的辅助，然后让患者循序渐进由静态平衡到动态平衡训练，支撑面也是由大到小的顺序训练，从患者睁眼训练到闭眼训练等。(5)步态及步态矫正训练，包括平行杠内踩斜板训练、上下楼梯训练、减重跑台以及矫形器训练等。(6)日常生活训练，包括起床、穿衣、洗漱、转移、吃饭等各方面。对照组每次训练时间为30min，每日两次，上、下午各一次，每周5d，持续6周。

观察组的治疗：观察组在站立平衡训练、站立位负重及重心转移训练、跨步训练、行走训练、上下肢的协调性训练等过程中加绳带捆绑训练。绳带规格：黄色绳带，共10格，两端的一格内有内衬小格，用于足部固定。（1）基础绑法。单根双侧后拉法：①绳带取中间位，将患侧最上面一格套入患侧肩；②将患侧绳带的倒数第三格从患侧下肢外侧足跟处套入；③将倒数第二段从足尖套入；④将最后一格从足跟处向前套入；⑤将最后一格内的小格从足尖套入，同样方法用于健侧。见图1。（2）如患者伴有足下垂内翻、足内翻伴髋内旋、髋关节外旋、髋关节内旋等其中一种或者两种，在抗重力伸展绑法的基础上加对应的绳带绑法纠正，但患者所用的绳带数目不超过3根。观察组每天上午一次常规训练和下午一次绳带训练，每次训练30min，每周5d，持续6周。

2 康复的评定

两组患者在治疗前、治疗后均由同一治疗师（工作经验在3年以上，且未参加以上两组患者的治疗）分别完成步态参数、下肢运动功能、平衡能力（Berg量表评定）及日常生活能力（Barthel指数）的评估。

2.1 足印法 用足印法来分析步态，在地面上均匀的撒白色粉末，患者赤足在撒粉末的地面行走，留下足迹，分别测量患者在治疗前与治疗后的步长及步宽，每次都测量2次，取平均值。应用10m最快步行的速度来测量患者步速，记下一侧下肢跨进3m的标记好的线直到该下肢跨出13m的标记线所用时间，然后计算出偏瘫患者步速[5]。

2.2 应用下肢的Fugl-Meyer运动功能的评定量表

量表共有17项，每项有3个等级按（0、1、2分）进行计分，最高分为34分，分数越高说明下肢的功能越好[6]。

2.3 MBI指数 使用改良的MBI指数来评定日常生活质量，包括的内容：穿衣、转移、步行、进食等10项基本的日常生活评分，总分为100分，分值越高表明患者的日常生活活动（activities of daily living，ADL)能力越强[6]。

2.4 Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS) 用BBS来评定偏瘫患者平衡功能：总分为56分，患者分数越高代表平衡的能力越好[7]。

3 统计学方法

4 结果

4.1 步宽、步长、步速比较 两组的偏瘫患者在治疗前的步宽、步长、步速比较，其差异没有统计学意义（P＞0.05）。在治疗后，两组的步宽、步长、步速较治疗前同组相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组在以上观察指标的提高程度高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

4.2 3个量表评分 两组的偏瘫患者在治疗前的比较，Fugl-Meyer下肢运动功能的评分、Berg评分及MBI评分，其差异没有统计学意义（P＞0.05）。在治疗后，两组的Fugl-Meyer下肢运动功能的评分、Berg评分及MBI评分较治疗前同组相比较有显著性的提高，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组在上述的3个量表评分的提高程度高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表2 两组患者在接受治疗前与治疗后步宽、步长、步速的比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

分组 例数 步宽（厘米） 步长（厘米） 步速（米/分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组观察组t值P值30 30 8.06±0.81 8.04±0.79 0.119 0.883 9.9±1.90*10.7±1.79*3.393 0.013 31.1±2.98 30.8±2.94 0.031 0.976 33.6±1.67*34.9±2.06*2.671 0.010 27.54±1.29 28.20±2.22 1.392 0.169 31.22±1.29*33.46±2.45*3.703 0.004

表3 两组患者在治疗前后Fugl-Meyer下肢运动功能的评分、Berg评分及MBI评分的比较（±s，分）

表3 两组患者在治疗前后Fugl-Meyer下肢运动功能的评分、Berg评分及MBI评分的比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数 Fugl-Meyer运动功能的评分 Berg量表评分 改良的MBI量表评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组观察组t值P值30 30 16.13±2.80 16.10±2.96 0.045 0.964 20.70±4.54*22.93±3.77*2.071 0.043 29.76±4.46 29.60±4.43 0.145 0.885 32.23±3.79*36.77±3.52*4.798 0.003 52.26±3.10 51.66±3.31 0.725 0.472 66.13±2.19*70.73±2.43*7.690 0.006

5 讨论

脑血管病是最常见的危及人类健康的多发病，有着较高的死亡率和致残率，其中缺血性的脑血管病占脑血管疾病的80%左右[8]。偏瘫患者在执行动作学习的训练时，不断重复训练动作，对大脑皮质产生相对应区域的刺激，这对脑卒中患者功能的恢复至关重要[9]。脑卒中患者伴有或遗留一定的功能障碍，需要康复的介入，常见的功能障碍有：髋关节外旋、膝过伸、足下垂、内翻等，这些都影响患者的步行。偏瘫患者步行功能的恢复对其生活能力的改善有着积极作用[10]，对于每一个患者及家人来说，患者能够重新获得站立及步行的功能是他们最大的期望。

在步行过程中，偏瘫患者存在足内翻很容易造成扭伤或者摔倒。常规的踝足矫形器能帮助患者站立或增加行走的稳定性，其缺点是限制了踝关节的背屈及对本体感觉的输入。绳带疗法在治疗足内翻时，对患者的本体感觉的输入及运动控制能力的限制较小，弥补了踝足矫形器的不足。绳带疗法的基础是感觉的输入，使患者逐渐感知其在步行过程中有全身肌肉及关节的参与，提高患者对运动的主动控制能力，减少异常运动模式，有助于建立新的运动模式[11]。偏瘫患者特定的运动模式，是由中枢神经系统遗传结构来决定的。然而，中枢神经系统在不断成熟过程中会形成一种“抑制机制”来克服、抑制这些特定的模式[12]。绳带疗法就是在绳带的辅助下，让患者通过康复训练来习得新的姿势及动作的习惯，纠正特定的模式，进而运用新的动作模式。

本研究发现，治疗后，观察组在步宽、步长、步速提高程度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），并且观察组的Fugl-Meyer下肢运动功能的评分、Berg评分及MBI评分提高分数也均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明绳带疗法可以改善偏瘫患者的步态、下肢的运动功能和整体的平衡功能，进而改善患者日常活动的能力。在绳带辅助治疗的过程中，患者的上行感觉系统、下行运动系统及核心的控制被不断地强化和整合。患者的姿势控制，特别是核心控制能力提高后，对促进步行和生活功能的恢复有重要意义。

综上所述，常规的康复训练联合绳带疗法在改善患者下肢功能和生活质量方面临床疗效优于单纯的康复训练。同时，绳带疗法简单易学，价格便宜，适合偏瘫患者日常训练中使用，帮助患者早日回归家庭和社会。