宫 宁，胡志鹏，杨茂艺，谢明国（通讯作者）

（成都中医药大学临床学院 四川 成都 610075）

瘘管为两个结构、器官或器官与皮肤表面之间的异常链接。肛周瘘管是肛管与会阴皮肤之间的连接，它是慢性感染的过程，其患病率为0.01%，男女比例为2∶1。临床常表现可见脓性分泌物和炎症引起的局部疼痛。肛瘘的治疗需要外科手术，而手术方式与其复发率显著相关，成功的肛瘘外科治疗需要准确的术前评估，包括原发性瘘道及继发性瘘道或脓肿部位。此外，放射科医师可以提供详细的解剖学描述的瘘管和肛门括约肌复合体之间的关系，从而让外科医生选择最佳的外科治疗，显著减少疾病的复发或可能继发的术后改变，如大小便失禁等[1]。

1 直肠肛管解剖

肛管是由内、外括约肌两层肌肉组成的圆柱形结构，内括约肌由平滑肌组成，是直肠壁横肌延续后增粗、变宽形成，其高度张力占肛管静息态的85%，外括约肌由横纹肌组成，它与耻骨直肠肌近端合并，外括约肌张力占静息态的15%，尽管它对排便节制具有重要作用[2]。

部分切除内括约肌，肛管张力降低，但仍可保持其肛管功能，但过度的外括约肌切除会导致失禁。两括约肌由括约肌间隙分开，其内包含脂肪、乳晕组织和纵肌，其空间阻力低，瘘管和脓肿很容易由此扩散。直肠耻骨肌围绕在直肠、肛管交界区外的两侧和后侧，呈U形牵引直肠肛管使之成角80°～90°，其收缩时帮助控制排便。

2 肛瘘MR分类

肛瘘应用最广泛的分类是由Parks等人提出的，根据瘘管与括约肌的关系，将肛瘘分为四种类型：括约肌间型（45%）、经括约肌型（30）、括约肌上型（20%）和括约肌外型（5%）。每种类型都可能发生多种变化，在感染过程中，新的脓肿可能沿着瘘道蔓延。Parks分类并未与MR相结合，后期有研究者[3]基于MR对肛瘘进行了分级：（1）线性括约肌内瘘；（2）括约肌内瘘伴脓肿或继发性瘘管；（3）非复杂性经括约肌瘘；（4）经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠窝瘘管；（5）经肛提肌或肛提肌上瘘，伴有或不伴有继发性脓肿。肛瘘的外科治疗目的是根除瘘，并尽可能降低复发率和避免尿失禁的风险。当瘘管变得复杂是，治愈的机会大大减少，为了打破这一恶性循环，因此，在开始治疗之前，准确的MR成像评估是至关重要的。

3 肛瘘MR表现

肛瘘的起源是内口，常用“肛门时钟”描述内口的位置，大多数瘘管的内孔位于齿状线的后中线水平，即6点钟位置，内口的位置很难确定，由其是复杂型肛瘘的内口更难以显示清楚，对它位置的判断一值是MR诊断上的重点与难点。Beets-Tan等[4]提出了正确推测内口位置的标准，即估测位置与实际所在的位置在同一个肛管水平层面，即“肛门时钟”指示的同一象限内。有研究者分析后指出，对于内口显示不清时，括约肌内面积最大的脓腔所在的位置往往就是内口所在的位置。原发性瘘管为两种上皮间的肉芽组织通道。在T2加权像呈高信号显示，对比增强T1加权像中，活动的肉芽组织强化，瘘道内的液体无强化，活动区常被低位纤维壁所包围，其厚度相对较厚，特别是在复发性患者中[5]。在感染加重时，可能导致从原发瘘管中分出新的分支瘘管，分支瘘管通常时复杂多条的，并伴随着扩散的脓肿形成。其往往发生在离原发瘘管几厘米的地方，有时位于周围组织深部而难以被检出，分支瘘管的位置及数目使得手术治疗更加复杂。

4 小结

MR成像已经成为肛瘘术前评估的首选技术，具有快速、无创、高准确度、高分辨率等多方面优势，MR可以明确瘘管的位置，与邻近盆腔结构的关系，并区分识别处继发的瘘或脓肿。因此，MR成像为外科诊断与治疗提供了准确的信息，从而降低肛瘘复发率，尽量保护肛管功能，避免大便失禁等继发征象，具有重要指导意义。