张金梅，史莹，马吉勇

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）呼吸内科，江苏 南京 210006

外周T细胞淋巴瘤（Peripheral T-cell Lymphoma,PTCL）是起源于成熟T淋巴细胞的一组异质性疾病，不表达脱氧核苷酰转移酶（TdT），约占所有淋巴瘤的12%，有明显的地域特征，亚洲高发，欧美低，病因不详，部分与HTLV-1和EBV感染有关。好发于老年人（＞50岁），男性多于女性，主要表现为结外病变合并淋巴结病变，预后不良，极易误诊，漏诊，因此，提高对PPL的认识具有重要意义。本文通过我科2018年5月诊断的一例PTCL病例的总结及对相关文献的复习，探讨外周T细胞淋巴瘤的临床特点、诊断和治疗方法，以提高临床医师对该病的认识。

1 临床资料

患者男性，80岁，因“咳嗽咳痰伴气喘，发热2月余”于2018年5月7日入院。患者2月前受凉后开始出现咳嗽，咳黄白粘痰，量不多，伴气喘，活动后加重，伴发热，体温最高39.3 ℃，至当地医院就诊，查胸部CT示左肺占位性病变，两侧胸腔积液，左侧明显，予抗感染治疗2周，胸腔闭式引流后胸闷气喘症状较前好转，但仍有咳嗽咳痰，伴发热，为进一步诊治收入我科。病程中，无咯血及痰中带血，无胸痛，无乏力盗汗，无头晕头痛等不适，食纳睡眠可，大小便正常。既往体检。有长期吸烟史20余年，每日10支，已戒烟。入院查体：体温:38.5 ℃，脉搏：110次/分，呼吸：18次/分，血压：100/64 mmHg。神志清楚，精神可，右侧锁骨上可触及数枚肿大淋巴结，最大者直径2 mm左右，质硬，活动度可，无压痛。左侧胸廓饱满，接胸腔闭式引流管一根，在位，呈夹闭状态，左侧语颤减弱，听诊左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断：左肺占位。入院后予比阿培南联合左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，吸氧等治疗，完善相关检查：血常规：白细胞计数：39.72×109/L，中性粒细胞：90.50%，中性粒细胞计数 ：35.95×109/L，淋巴细胞：2.9%，血红蛋白：121 g/L、血小板计数：368×109/L；血沉：30 mm/60 min；BNP：819 pg/mL；CRP:82 mg/L；消化道肿瘤+肺癌九项肿瘤指标：糖类抗原72-4：12.8 U/mL；放免干扰素测定、结核效应T细胞、G实验、GM实验、痰培养、痰涂片找抗酸杆菌：均阴性；心电图：窦性心动过速；心脏彩超：主动脉瓣退行性变并关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻-中度），左室松弛型异常，左室收缩功能正常；胸部+全腹部增强CT（2018-05-09）：左肺门斑 片影，占位可能。右肺下叶小结节。两肺肺气肿、肺大泡。左肺下叶支气管扩张。两肺感染。心包少量积液。两侧胸腔积液。左下肺膨胀不全。纵隔、两侧肺门及气管隆突下多发肿大淋巴结。肝内小囊肿。双肾囊肿。腹腔及后腹膜腔多发肿大淋巴结。盆腔积液（见图1）。5-9日行气管镜检查过程中，血氧下降至80%左右，气管镜刷片后未行淋巴结活检。气管镜刷片抗酸阴性。5-17日行骨髓穿刺回报：骨髓增生活跃，粒系多见，部分细胞胞浆颗粒增多增粗，未见明确血液系统疾病。5-16日行超声引导下右锁骨上淋巴结穿刺活检，镜检示淋巴组织高度增生，以T淋巴细胞增生为主，淋巴细胞大小不一，少数细胞有非典型性，难排除淋巴瘤，建议切除完整淋巴结进一步确诊（见图2）。5-19日行右颈部淋巴结摘除活检，镜下见淋巴细胞高度增生，结合免疫标记结果考虑外周T细胞性淋巴瘤，非特殊型。免疫标记：CD3(2+)、CD43(2+)、CD20(-)、PAX-5(-)、CD15(-)、CD30(-)、Ki-67（约50%）、CD8(±)、CD4(+)、PD-1(±)、CD10(-)、TIA-1(±)、EBER(-)（见图3）。诊断为外周T细胞性淋巴瘤，非特殊型。患者一般情况差，家属拒绝进一步诊治，出院回家随访。

图1 患者胸部CT示左肺门斑片影，双侧胸腔积液。纵隔、两侧肺门及气管隆突下多发肿大淋巴结。

图2 患者淋巴结穿刺活检镜检示淋巴组织高度增生，以T淋巴细胞增生为主，淋巴细胞大小不一，少数细胞有非典型性，难排除淋巴瘤。

图3 患者淋巴结摘除活检镜检示淋巴组织高度增生，以T淋巴细胞增生为主，淋巴细胞大小不一，少数细胞有非典型性。结合免疫标记结果考虑外周T细胞性淋巴瘤，非特殊型。

2 文献复习并讨论

外周T淋巴细胞（PTCL）是一组起源于胸腺后成熟T细胞或NK/T细胞的高度异质性的侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL）。PTCL的发病率具有明显的地域差异，在中国，PTCL发病例数约占NHL的25%-30%，显著高于欧美国家（10%-15%）[1,2]。预后远比B细胞淋巴瘤差，除ALK+间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）采用传统CHOP方案具备较好的疗效外，其他病理类型预后均较差[3]，一线治疗反应低，且复发率高[4]。中位生存期大约2年，5年总体生存率仅25-30%之间。因此迫切需要引起临床医师的重视，尽早取得更好的疗效。PTCL多发生于老年人（＞50岁），ALCL除外，男性多于女性。其临床表现缺乏特异性，肺原发外周T细胞淋巴瘤患者多以呼吸系统症状为首发表现，少数患者可因常规体检发现X线异常而就诊。咳嗽最为常见，其次为发热，还可以表现为咯血、痰中带血、呼吸困难、胸痛、体重减轻等，肺部体检以病变部位细湿啰音或呼吸音减低最为常见[5]。因此该病早期较难诊断，极易漏诊误诊。本文患者为老年男性，表现为咳嗽咳痰，胸闷气喘，伴发热，查体病变部位呼吸音偏低，临床上无特异性。

肺原发外周T细胞淋巴瘤在肺CT检查时多表现为边界不清、单发或多发的结节或团块影、实变影，伴或不伴有纵膈淋巴结肿大，本例影响学表现为与文献描述一致。肺原发外周T细胞淋巴瘤无论在临床表现还是影像学表现都缺乏特异性。本病的确诊有赖于病理学检查。临床上可通过气管镜支气管粘膜活检、CT引导下经皮肺穿刺、淋巴结穿刺活检、内科胸腔镜、外科手术等方式获取组织标本，结合免疫组化可以明确诊断本病。前三种检查手段的创伤性小，患者的依从性较好，可将多种活检方式相结合，通过多次活检提高阳性率。气管镜活检因样本量少导致阳性率低。CT引导下经皮肺穿刺或淋巴结穿刺活检，具有微创、安全、简单易行的特点，但如样本量少，需多次活检或外科手术获取标本。本例通过淋巴结穿刺活检后因样本量较少，再次行淋巴结切除活检，结合免疫组化明确诊断。

治疗上，PTCL的预后比B细胞淋巴瘤差，是一组病变进展较快的侵袭性疾病，仅有少数表现为惰性进展，且对于具有侵袭性进展特点的PTCL病例，除ALK(+)的病例采用传统CHOP方案化疗具备较好的疗效外，其他病理类型的预后均较差。目前已知的CHOP方案对于多数外周T细胞淋巴瘤的疗效并不理想，但目前尚无该类型淋巴瘤的标准治疗方案，这主要与该疾病发病率低、临床特点不典型、诊断困难、对化疗药物反应不佳有关[6]。近年来，有研究显示大剂量化疗联合造血干细胞移植可以使患者受益[7,8]；多种新型药物正处于临床研究阶段[9-11]，临床疗效及不良反应仍需进一步探索。

综上所述，PTCL发病率低，临床特点缺乏特异性，影像学无典型表现，极易误诊，对临床医生来说是一个挑战。但临床症状和影像检查可以为临床医生提供一些线索，对于肺内单发或多发占位性病变，应考虑到本病的可能，尽早进行有创检查获得组织病理标本，结合免疫组化明确诊断。治疗除传统化疗方案外，对于新型靶向药物的安全性及疗效有待于进一步研究。