赵启凤，温玉成

东莞市东城医院内二科，广东 东莞 523000

MRSA是导致医院、社区获得性感染的重要原因之一，其中，社区MRSA肺炎又称社区获得性MRSA肺炎，指的是无MRSA感染史或定植史的肺炎患者在门诊或入院＜48h时分离出MRSA菌株，且患者1年内无任何医疗机构接触史及治疗史[1]。

1 资料与方法

1.1 病历资料 彭某某，女，52岁，钟点清洁工人。主诉发热5d，咳嗽、气促3d。患者于2019年7月1日到我院就诊，既往体健，无特殊疾病史。体格检查：T：36.9℃，P：98次/分，R：32次/分，BP137/90mmHg，SPO2：81%。神志清楚，半卧位，呼吸急促，见吸气“三凹征”，言语断续。皮肤粘 膜无黄染、皮疹、出血点，无皮肤溃烂。浅表淋巴结未触及。口唇发绀。颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸活动度对称，无皮下气肿及捻发音，触觉语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音减弱，双中、上肺可闻及中等量湿啰音，未闻及干啰音、胸膜摩擦音。心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。实验室检查：血气分析：pH7.38,PO247mmHg,PCO238mmHg,OI：142,BE、HCO3-正常。血常规：白细胞4.05×109/L,中性粒细胞%:77.8%,红细胞:5.25×1012/L,血红蛋白:109g/L,血小板170×109/L。C-反应蛋白:86.88mg/L,降钙素原:3.1ng/mL；D-二聚体:2.39ug/mL（参考范围0.0-0.5ug/mL）,凝血四项正常范围。血钾:3.3mmol/L,随机血糖:9.3mmol/L,糖化血红蛋白5.4%（参考范围3.8%-5.8%）,肝肾功、风湿三项、血脂、心肌酶、肌钙蛋白I、BNP大致正常。甲型、乙型流感病毒抗原:阴性。呼吸道病毒9项、肺炎支原体抗体、衣原体抗体、结核抗体均阴性。胸部CT：双肺多发感染并右肺中叶部分含气不良，建议治疗后复查。

诊断：社区获得性肺炎。

1.2 方法

1.2.1 治疗方式 （1）留取血培养标本后进行抗感染治疗，采用盐酸莫西沙星注射液（成都天台山制药有限公司，批准文号：国药准字H20140125）0.4g，1次/日；联合注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（苏州二叶制药有限公司，批准文号：国药准字H20090041）3.0g Q8h；磷酸奥司他韦胶囊（宜昌东阳光长江药业，批准文号：国药准字H20065415）75mg Bid。持续无创正压通气（ST模式，IPAP15cmH2O，EPAP4cmH2O）。（2）入院第2d，患者气促减轻，“三凹征”消失，但体温上升至38.8℃。晨起时采集其痰液，患者自主咳嗽能力可，嘱其自然咳出痰液，使用40mL无菌痰杯收纳。采集前，为患者提供温开水漱口，清洁口腔，嘱患者用力咳嗽，将呼吸道深部痰液咳出，采集量＞1mL。（3）将痰液标本进行离心操作，结束后加入浓度为0.1%的二硫苏糖醇30mL，以祛除痰液中的粘液，并按照标准进行后续检验。（4）入院第5d，血常规WBC 11.36×109/L，C-反应蛋白161.43mg/L，降钙素原6.5ng/mL，氧合指数211。复查胸部CT双肺多发斑片、云絮状实变影较前增多，支气管多发小囊状扩张并双肺多发空洞形成。实验室血培养结果显示为MRSA，对抗生素存在较强抗药性，主要为β内酰胺类药物、四环素耐药，但对莫西沙星、克林霉素、红霉素、庆大霉素、万古霉素、利奈唑胺等药物依旧较为敏感。痰培养结果与血培养结果一致。因此，抗感染方案继续使用盐酸莫西沙星注射液，停用哌拉西林钠舒巴坦钠、奥司他韦，加用注射用克林霉素磷酸酯（苏州天马医药集团天吉生物制药有限公司，批准文号：国药准字H2013090）0.9g Q12h。（5）入院第7d，患者体温正常，咳嗽、气促症状逐渐减轻，可下床活动，咳少量黄白粘痰；血常规WBC 15.46×109/L，C-反应蛋白:115.21mg/L，降钙素原1.1ng/mL，氧合指数221。（6）入院第10d，患者临床症状明显好转转，氧合指数290，再次采集血培养无细菌生长、痰培养无致病菌生长。（7）入院第15d，患者咳嗽、咳痰、气促症状消失，氧合指数322，白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等均恢复正常水平，复查胸部CT双肺实变影较前吸收减少，仍可见多发囊状、空腔样透亮区，右肺中叶内侧段空洞影较前显示清晰。予出院，出院后未口服药物治疗。见图1。

1.2.2 复查方式 病程第37天，患者当地医院复查胸部CT双肺实变基本吸收，囊状影、空洞消失。见图2。

2 结果

图1 CT片

图2 复查CT片

患者入院即留取血培养标本后进行对症抗感染治疗，根据培养结果予敏感性药物治疗，经治疗15d，患者咳嗽、咳痰、气促症状消失，白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、氧合指数等指标均恢复正常水平，肺部实变影吸收减少，患者出院。病程第37天，患者当地医院复查胸部CT双肺实变基本吸收，囊状影、空洞消失。

3 讨论

2018成人CAP指南提出，我国成人CAP常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎（CA-MRSA）仅有少量儿童及青少年病例报道。CA-MRSA多见于健康人，常有流感样前驱症状，可迅速进展为ARDS胸部影像进展迅速，可出现空洞、胸腔积液、气囊肿、气胸。CA-MRSA通常仅对β-内酰胺类耐药，对其他多数抗生素敏感[2]。

目前，我国临床治疗MRSA多见以抽取患者痰液、血液等作为样本进行实验室培养[3]，在本病例报告中，选取我院1例获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者进行研究，治疗前留取血标本，并对其采用自然咳痰法进行痰液采集，直接进行实验室分析。患者入院时咳嗽、呼吸困难明显，白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原均高于正常标准，氧合指数低于200，结合胸部影像、血液和痰液培养，确诊为社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，根据药敏试验采用针对性抗感染治疗，效果显著。

MRSA在CT检查中显示，其早期表现为肺部浸润面积较小，但疾病发展迅速，在数小时后出现空洞、脓肿等，并存在胸腔积液、气胸等合并症。本例患者入院后进行CT检查，结果显示，两肺呈现多发实变影，但未见空洞、脓肿等表现[4,5]；经一段时间治疗后，再次使用CT检查，结果显示，支气管多发小囊状扩张并双肺多发空洞形成；经15d治疗后，患者双肺实变影吸收减少，仍可见多发囊状、空腔样透亮区，右肺中叶内侧段空洞影较前显示清晰。出院后随诊，于病程第37天，患者当地医院复查胸部CT双肺实变基本吸收，囊状影、空洞消失。基于此，MRSA若治疗及时，会在一定程度上阻止疾病发展，治疗疗程2-3周。

综上所述，治疗社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，需要采集痰液及血液标本进行培养，并选取敏感性较强抗感染药物进行治疗，避免使用耐药率较高药物，以有效阻止疾病发展，达到良好治疗效果。