贾光辉，赵永强，贾政

内蒙古自治区乌兰察布市中心医院普外科，内蒙古 乌兰察布 012000

胆囊结石合并胆总管结石(CCL)属于普外科的常见病、多发病，在临床中，发病率约为8%-20%。开腹手术是治疗CCL的传统手术方法，主要通过开腹胆囊切除术(OC)+胆总管切开取石术(OCBDE)联合治疗，同时对患者进行T管引流，但该手术方式存在较大的手术创伤[1,2]。近年来，随着腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜在临床的广泛应用，CCL的治疗趋于微创化，其中2种主要方案包括：腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)+腹腔镜胆囊切除术(LC)；内镜逆行胰胆管造影/内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(ERCP/EST)+LC。上述2种方法在治疗过程中均存在一定的优势和不足，谁为最优选择，目前仍无统一定论。因此，本研究通过回顾性研究，对比分析LCBDE+LC与ERCP/EST+LC治疗CCL的临床效果，为临床治疗提供一定指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选及排除标准 入选标准①年龄18-80周岁；②术前经B超、CT或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查明确诊断为CCL；③胆总管结石≤20mm，胆囊结石符合LC指征；④均由同一组普外科医师完成；⑤均取得知情同意，并签署知情同意书。排除标准①精神病患者或孕妇或哺乳期妇女；②存在严重基础疾病具有手术禁忌症（ASA评分≥3分）；③急性重症胆管炎或急性化脓性胆管炎（AOSC）；④ERCP/EST取石失败或术后出现严重并发症；⑤临床资料不完整或无法配合随访者。

1.2 临床资料 收集我院2015年12月-2017年1月手术治疗的75例CCL患者的临床病例资料，其中行LCBDE+LC者39例(LCBDE组)，男19例，女20例；年龄18-78岁，平均(46.66±18.69)岁；行ERCP/EST+LC者36例(ERCP组)，男20例，女16例；年龄18-79岁，平均(49.32±16.18)岁。两组术前一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，可以予以比较。

1.3 手术方法 LCBDE组实施LCBDE+LC治疗，方法为：对患者进行全身麻醉，4孔Trocar，首先切除患者的胆囊，然后通过电刀从胆总管上端纵行切开胆总管前臂，切口长度大小为0.8至1.5cm左右，将纤维胆道镜送入，通过取石网篮取出胆总管结石，在胆道镜的作用下仔细探查胆总管上下端，对是否存在残留结石进行查看，妥善留置T管，通过4-0可吸收线对胆总管前臂实施3至5针间断缝合，从右肋缘下或剑突下穿刺孔将T管长臂，同时对其进行妥善固定。

ERCP组实施ERCP/EST+LC治疗，方法为：对患者实施局部麻醉，将十二指肠镜插入，对十二指肠乳头进行仔细寻找，成功插管以后注射造影剂，对胆总管是否存在结石及结石的位置、大小、数量等进行充分明确，沿11：00-12：00点方向将十二指肠乳头括约肌切开0.5cm，在内镜的作用下，使用取石网篮将结石取出，如果结石的体积较大，需要进行机械性碎石后再将结石取出。结束取石后通过造影对胆总管内结石残留情况进行明确，妥善留置鼻胆管，进行47至72 h的引流，促进术后胆管冲洗和胆汁引流，在不存在胰腺炎和出血情况时，对患者进行拔管。手术结束后没有并发症发生，且患者病情稳定时，应当在3天内对患者实施LC治疗。如果患者有胰腺炎合并发生，首先需要对患者进行抑酸、禁食治疗，等到患者病情稳定后再实施LC治疗。

1.4 观察指标 主要观察指标为：手术时间、住院时间、手术费用及并发症发生情况。结石清除判断标准：术后经影像学（彩超/CT）检查无结石残留。

1.5 术后随访 术后采用门诊追踪、电子邮件、电话、网上沟通和视频等方法由专人进行随访，了解患者生存质量。以患者入院手术日期为起点，随访时间截至2019年5月。

1.6 统计学方法 釆用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计数资料以百分数和例数表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法检验；计量资料用均值±标准差（Mean±SD）表示，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间、手术费用对比 全部患者均顺利完成手术，无中转开腹，无死亡病例。LCBDE组手术时间长于ERCP组，住院时间及手术费用均低于ERCP组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 LCBDE组与ERCP组手术时间、住院时间、手术费用对比（Mean±SD）

2.2 两组结石清除率对比 LCBDE组结石清除率94.87%(37/39)；ERCP组结石清除率94.44%(34/36)；两组结石清除率比较差异无统计学意义(P=1.000)。

2.3 两组并发症对比 LCBDE组术后发生肺部感染2例，腹腔感染1例，胆道出血1例，并发症发生率为10.26%(4/39)；ERCP组术后发生肺部感染1例，腹腔感染2例，并发症发生率为8.33%(3/36)；差异无统计学意义(P=1.000)。

2.4 随访结果 75例患者术后均获得随访，随访时间12-38个月，平均随访（25.36±8.32）个月，随访期间未发现结石复发及远期并发症发生。

3 讨论

CCL具有症状明显且病程短，易引起胆源性胰腺炎等特点。相关研究显示[3]，在各种不良因素的影响下，导致CCL的发病率明显增高，且不同年龄段的人群也存在不同的患病率。临床医生以往对该类型疾病患者进行治疗时多选择开腹手术，但存在创伤大、术后恢复慢等问题。近年来，在内镜室医生和普外科医生不断创新的影响下，多镜联合治疗成为对该类型疾病进行治疗的有效手段[4]。报道显示[5]，LCBDE联合LC治疗的优势之处十分显著，然而存在较为复杂的操作过程，对医生具有较高的技术要求，临床普及难度较大。目前在治疗胆道疾病过程中开始运用ERCP，在CCL诊疗过程中，它属于一项医学新进展和医学新技术。可以在LC的基础上，与ERCP/EST手术联合，以实现对CCL患者的有效治疗，但此治疗手段容易破坏Oddi括约肌的结构和功能，手术结束后患者的Oddi括约肌会出现严重损伤，甚者永久性丧失其功能[6,7]。然而，现阶段，通过微创手术治疗存在一定的可行性，其具有较小的手术创伤，较低的并发症发生率，且能够明显缩短住院时间，可见其优势之处十分明显。

本研究结果显示，LCBDE组虽然手术时间长于ERCP组，但住院时间和手术费用均低于ERCP组。该研究结果与既往文献报道一致[8,9]。本研究还发现，LCBDE组结石清除率与ERCP组相比差异无统计学意义，表明两种治疗方法均能够有效清除患者体内的结石，获得类似的手术效果；同时，LCBDE组术后并发症发生率与ERCP组相比差异亦无统计学意义，可能与样本量较小有关。

综上所述，LCBDE+LC与ERCP/EST+LC均是治疗CCL的有效手术方式，LCBDE+LC除手术时间略长以外，术后住院时间及手术费用等方面均优于ERCP/EST+LC，2种手术在结石清除率和并发症发生率方面无明显差异。2种治疗方式各有优点，不存在孰优孰劣。所以我们应严格掌握不同手术的手术范围及适应症，结合当地的卫生技术水平，按照患者的实际状况，对手术方式进行合理选择，从而使这2种手术方式的优势之处均能够得到充分发挥。