□ 冀中慧 JI Zhong-hui 王楠 WANG Nan

基本医疗保险制度在集政府、单位和个人之力解决患者的看病难问题中发挥着积极的作用，随着实践的不断深入，现有的医疗保险制度已经暴露出诸多缺陷——看病贵是亟待解决的问题。为此，2017 年国务院及多部委发布多项文件，旨在解决医疗事业中的费用不合理问题。文件提出多项举措，其中解决费用过高问题的核心和关键是推行医保控费。

问题的提出

医保控费是将计划经济体制下依靠政府定价的机制改革为在以市场经济为基础的现状下，医保支付方和医药服务提供方的协商定价机制。医疗保险机构和医院本应承担起共同保障参保人员人身和财产权利的职责，并确保医保资金惠及更多的人，但现在医保和医院的关系却被人们形象地称之为“猫和老鼠”的关系——医院尽可能地多从医保方获取资金。控费实施后医生的薪酬与其收益没有关系，这与长期以来医生薪酬与医院效益挂钩、医院通过提供医疗服务和药品销售获得效益的体制格格不入，因此，在实施的医保控费中，医院利益维护与医疗成本的下降成为此项改革的最大障碍。

形成原因

表面上看，医保控费障碍是医疗领域的一种经济利益分配问题，但从实质上看是由于法律规定缺位以及现实操作混乱所引起的关涉全民福利的一种严重的社会问题。

1.法律漏洞。我国《社会保险法》是2010 年10 月28 日通过，2011 年7 月1 日起施行的。该法是医疗保险领域具有现实指导意义和最高效力的法律，但其在实践中所能够发挥出的作用却微乎其微。其作用有限的原因主要表现在以下几方面：

1.1 法律规定落后。《社会保险法》第29 条规定：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。该条只是原则性的规定了机构和经营单位直接结算的义务，却没有涉及具体的结算时间。

众所周知，医疗费用的支付方式作为资金的流向途径关系到医疗费用的整体控制，直接决定着医疗保险资金的实际效用和发挥作用的程度；影响医疗保险体制的可持续和有序健康的发展；倘若医疗成本不能有效控制，医保非但不能发挥保障民生、维护社会稳定的重要作用，而且将会成为国家和社会的沉重负担，给经济的有序运行带来不可估量的巨大障碍。

实践中，我国大多数医院推行按服务项目付费的后付制支付方式，该制度下医院根据病人的病情采取相应的医疗措施，记录病人享用医疗服务的项目和收费标准，门诊费用从医保卡中划拨，住院费用则可通过医疗保险经办机构进行结算[1]。患者的医疗服务各个项目的费用是确定医疗保险最终报销费用的最原始依据，也是制定收费标准、进行项目成本核算和进行收费调整的依据。虽然法规、规章及一些具体文件对每一项目都规定有明确的收费标准，但是具体到对每一病种，医院到底应该采用哪些项目，整个医疗诊疗过程中应使用哪些项目都不能达成共识，也缺乏统一的规范；医疗保险机构作为医疗保险的第三方，在医疗服务发生后会对供方进行事后补偿，而这种事后补偿机制会诱导作为医疗服务提供者的医院为了维持自身的经济利益，提高医院效益而对患者提供过度的医疗服务，开具过多的医疗药品，直接导致医疗成本的极度攀升。后付制支付模式导致医疗成本攀升的方式主要表现在：第一、大处方和高价药，据统计，医院收入的60%来自于药品销售。第二、仪器检查，与药品销售相比，仪器检查是一次性支付成本而长期受益，所以仪器检查费用也是医院收入的主要来源[2]。同种病不同医院会给出不一样的检查项目，进而也会影响到医疗价格和花费上的差异。

1.2 法律规定缺乏可操作性。根据我国《社会保险法》63 条的规定：基本医疗保险基金将逐步实行省级统筹。这只是一种号召性和原则性的法律规定；到目前为止，医疗保险也仅能在我国大部分地区实现市一级统筹。现实情况却是医疗保险跨地区结算在生活中经常出现，比如出差、旅游时突发急性病需要异地就医，病人为了寻求更好的医疗技术也可能主动寻求异地就医，人口的中短期流动、工作岗位在参保地之外人员的异地医疗，长期异地安置的离退休人员异地就医问题等。现阶段医保统筹层次过低，无形中把异地就医人员数量和服务数量放大。全国性的异地就医管理框架和协调机制的缺失，目前我国各地异地就医结算的做法普遍是参保人在异地就医后先与异地医疗机构结算，并垫付所花费的医疗费用，再凭借相关就医材料和单据回到参保地医疗保险经办机构进行报销[3]。这种报销方式手续繁琐、报销周期较长、给个人造成一定的经济负担，加之很难形成一个统一的报销标准，不同地区由于经济发展水平和医疗条件的差异，往往是各自为政，在医保政策、起付线、封顶线、报销比例等方面差异巨大，这就为医保控费的有效推行设置了巨大障碍。

2.现实困境。医疗保险作为社会保障制度的重要组成部分，现如今面临着医保基金收支不平衡、支出过大，医疗费用和报销比例增大，由于市场失灵而引起的医患双方力量不对等、信息不对称等问题。

2.1 对于卫生行政部门而言，推动医疗保险付费方式改革的主要目标是完善公立医院补偿机制。改革后的社会保障部门负责医疗保险，而医疗机构只负责医疗服务。这一方面会使卫生行政部门对于医疗机构的管理只重视对医疗服务的补偿而忽视医疗费用的控制，从而增加了控制医疗费用的难度；另一方面是此项改革后可能出现医疗服务买卖双方的协调机制的缺失，导致医疗保险付费方式与医疗机构改革步伐的失调。从医疗保险部门角度分析，推行医疗保险付费方式改革的主要目标是控制医疗费用。由于医疗保险部门只负责管理医保基金，不负责管理医疗机构，使其将关注重心放在医保基金的收支结余而忽视医疗服务的质量管理。这样，将医疗保险付费方式改革简化为控费方式改革，必然会导致医保机构和医疗机构之间的利益冲突，造成控制医疗费用和保障医疗质量之间的顾此失彼[4]。

2.2 对于医疗保险的购买方而言，当疾病发生时，病急投医，往往是听从医生安排；加之，对于各种医疗服务以及药品价格也没有一个衡量标准；对于患者家人来说，是尽自己的最大努力为患者提供最权威最有用的医疗服务，服用效果最好而副作用最小的药品，这都在无形之中推高了药品的价格，也同时加重了医疗保险购买方和医疗保险基金的负担。

如何完善

1.法律和制度建设。经济基础决定上层建筑，上层建筑对经济基础具有能动的反作用。社会保险法以保障全社会利益为本位，这就决定了医保控费必须以保护医保资金为第一要务，但医院医生的效益也同样不能够忽视，因此就需要从法律和制度层面予以严格规定。

1.1 探索多元支付方式。要勇于探索，筛选出与各地实际情况相适合的支付方式，有序推进单病种的医疗费用测算，界定科学的适用症检查治疗流程，遏制医疗费用的不合理增长，对诸如开大处方，过度检查等诱导需求的行为最大限度地予以遏制。我们要勇于吸取他国经验，努力探索多元化的支付方式，做到各种支付方式间的相互配合相互协作，去劣存优，以期达到良好成效。以预付制支付方式为例，其将各服务项目费用打包成给医疗服务提供方的定额收费，这样就能使医务人员参与到医疗保险管理中，将其利益获取与医疗服务过程联系起来能起到有效控制医疗费用过度增长的作用。这使得医院承担起了提供医疗服务和进行经济管理的双重职能，促使其在经费范围内精打细算，合理使用医疗资源，在保证服务供给和服务质量的前提下做到控制费用[5]。

需要注意的是，在医疗保险付费方式改革的推进过程中，要处理好医疗费用控制和保障医疗质量的关系。一方面，要处理好社会保障与卫生行政两个部门之间的分工与合作，社会保障部门负责控制医疗费用，卫生行政部门负责监管医疗质量；另一方面要强化医疗保险购买者角色，改革医疗保险经办机制，提升医保机构控制医疗费用和保障医疗质量的动力[6]。

1.2 完善异地就医结算机制。异地就医不仅涉及医保制度的参保政策、待遇政策和基金管理、医疗服务管理政策以及经办管理能力等各个方面，很大程度也涉及医保制度改革前后债务的处理问题。虽然我国《社会保障法》中明确规定要建立异地就医结算机制，但要想建立大统筹的异地就医机制仍需时间。在实现异地就医实时结算之前，要鼓励开展双方乃至多方的异地就医结算合作，方便参保人的异地就医。异地就医结算多是以受托付款的方式结算，经审核后的医疗费用由就医地医保结算机构先行垫付应该由统筹基金和个人账户支付的费用。为进一步降低医疗成本，加强医保资金监管，可以建立异地协查机制，避免纠纷，就医地医疗保险经办机构对参保人员异地就医发生的费用进行审核，扣除不合理费用，确保医疗保险基金的合理支出。

2.完善相关配套机制。医疗保险支付方式的改革涉及卫生系统领域的诸多层面，涉及各方利益的调整和医疗行为以及医疗服务模式的转变，改革的过程更是需要有多种多样的配套措施和制度的支撑。医保控费关系重大，要想打赢这一攻坚战需要我们不断地在实践中研究和尝试、探索新思路、运用新方法、采纳新举措。

2.1 完善区域卫生规划和公立医院补偿机制，建立与实践统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，探索建设符合我国社会发展要求的动态医疗保险定点协议和科学的临床路径，要注意信息的披露与公示，促使医疗机构间进行良性有益的竞争，为医疗行为的规范和支付标准的制定提供科学依据。

2.2 医院领导要对医保控费予以高度重视。医院应当建立医保控费领导管理组，主要工作重心是医院医保管理规章制度的制定和指标考核标准的落实，实现众多层次协调、大领域覆盖监控和分层级阶段落实的实时动态管理机制。(1)建立健全医疗保险质量管理体系和质量考核标准，把医保各项目的管理指标有序下达到各临床科室，使各科室、每位临床医生都能够及时掌握经济运行状况，明晰医保控费目标，合理有效地控制医保费用，责任到人，把质量管理和控费体系的建立落实到临床各个科室和每位医生。在此项改革基础上，医院进一步实行月考核、季平衡、年总结的考核办法以及奖惩措施。(2)加强对医务人员的培训，强化医保知识的学习。医保办每年要对新入职的职员进行医保知识的培训，并与各科室主任就医保经济运行情况进行定期或不定期的交流、沟通、指导，要把举办医保管理问题讲座常态化，做到全体医务人员都能对医保控费指标和项目有清晰的认识和准确的把握，真正把医疗费用的“控制”落实到具体工作中去，进而有效降低患者因为缺乏对医保政策信息了解以及对医疗保险的过高期望而导致的医疗纠纷。

2.3 探索建立信息化的数据分析系统。建设信息化的自动审核和智能数据挖掘分析系统的好处在于：(1)信息化可保证审核高效性。通过信息化手段可保证绝大多数的单据得以审核，克服人员抽查不全面的弊端，与此同时还能减轻人员的负担。(2)信息化可保证监控实效性。将信息化延伸到整个地区的所有机构，延伸到科室，医务人员、参保人员及对所有发生的医疗就诊行为实现实时监控。(3)信息化可保证监控准确性。通过临床知识库以及政策规则库可以实现对医疗行为的专业化评价，以此能够增加审核的专业性、准确性和审核程序的透明化，这对于增加决策的科学性也作用巨大。

结语

解决医保控费问题是当前医疗领域的重大挑战，其障碍的背后是经济利益的冲突和法律制度的缺失，有效合理地攻克这一难关尚需时日，但只要能够稳扎稳打逐步推进，守住法律的底线和恪守服务人民的宗旨，绝对能够让医保控费造福广大人民。