刘博威，李士星

(中国医科大学附属盛京医院超声科，沈阳 110000)

新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)又称新生儿肺透明膜病，由于出生时或出生后短期内肺表面活性物质缺乏导致在出生后数小时内出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭的一种肺部疾病，是新生儿期的一种常见疾病，也是新生儿死亡的主要原因，多见于早产儿，故早期诊断尤为重要。欧洲新生儿RDS指南提示，出生胎龄越小发生率越高(出生胎龄24～25周，发生率92%；出生胎龄26～27周，发生率88%；出生胎龄28～29周，发生率76%，出生胎龄30～31周，发生率为57%)[1]。目前，对RDS的影像学检查主要依靠放射线检查，由于该病发病急、病情重，患儿无法离开新生儿重症监护病房行CT等大型影像检查，故床旁胸部X线片为临床诊断及随访的主要方式，但无法预估放射性损伤对处于快速发育新生儿的潜在危害[2]。既往超声检查因超声波自身的物理条件，使超声在肺部疾病的临床应用受到限制，仅局限于对胸膜和邻近肺表面病变的检查。随着超声诊断技术的不断进步和超声诊断肺部疾病研究的深入，肺部超声诊断成为国内外研究热点[3-5]。现就近年来新生儿RDS的床旁影像学技术的应用进展予以综述。

1 肺部超声

1.1新生儿RDS肺部超声的诊断方法 超声诊断新生儿RDS的首要参考指标包括胸膜线、A-线、B-线、肺泡间质综合征和肺实变。新生儿RDS超声图像显示为A-线消失、胸膜线异常、肺泡间质综合征和肺实变，肺实变区可显示支气管充气征和或支气管充液征，而胸腔积液、肺滑动征同样具有参考价值。

1.1.1首要参考指标 胸膜线指胸壁软组织和肺组织的交界面，即肺胸壁界面，显示为壁层胸膜，在无气胸或未进行过肺叶切除的患者中，同时也代表了脏层胸膜，即肺表面[6-7]。胸膜线是脏层与壁层胸膜共同显示的线性、光滑的强回声反射，位于上一肋骨与下一肋骨之间的下方。在胸膜线处可观察到随呼吸运动而运动的基本动态征象即肺滑动征。A-线是一种正常伪像，是胸膜线强回声的多重反射，表现为一系列平行于胸膜的线的水平高回声线，位于胸膜线下方，胸膜线与A-线之间的距离等于皮肤与胸膜线之间的距离，也等于A-线彼此之间的距离[6-7]。A-线的出现提示气体，可以是正常肺内气体或气胸时气体。B-线是自胸膜线处产生并与之垂直，呈放射状延伸至屏幕远场无衰减的细长线性伪像，随肺滑动而移动[6-7]。B-线意味着某种解剖结构与周围组织(如空气和水)存在明显的声阻抗梯度，与肺水肿有关。当同一肋间内扫查肺野见3条及3条以上B-线时提示异常，称为肺泡间质综合征。超声诊断肺泡间质综合征的潜力在1994年由法国危重症医学家Lichtenstein提出，并在1997年做更详细的说明[8]。肺实变指含液性病变，液体(漏出液、渗出液、血、水、盐溶液等)充满肺泡，实变区范围累及表面，超声束便可穿透成像，形成类似实性组织样回声，可伴有支气管充气征和(或)支气管充液征[6-7]。不同程度的新生儿RDS肺部超声图像表现不同，轻度新生儿RDS表现胸膜下小范围的局灶性肺实变区，伴轻度支气管充气征和(或)支气管充液征。重度新生儿RDS表现为胸膜下大范围的肺实变区，伴有明显的支气管充气征和(或)支气管充液征。

通常根据腋前线及腋后线将一侧胸部分为前区(胸骨旁线至腋前线的区域)、侧区(腋前线至腋后线之间的区域)和背区(腋后线至脊柱旁线的区域)3个区域。采用高频线阵探头，检查时患儿取仰卧位、侧卧位或俯卧位，调整探头使声束垂直于胸膜面从上至下连续扫查。正常肺部超声图像是认识疾病的基础，即上下肋骨与肋骨强回声线后方的胸膜线共同构成肺部超声检查的基本征象，胸膜线与A-线均呈强回声，显示清晰、光滑、规整，胸膜线、肺滑动及A-线为正常人体的肺部超声表现，肺野呈低回声并未见B线显示。有学者研究发现，肺泡间质综合征预测肺水肿的灵敏度为97%，特异度为95%，经过多次研究修改，最终提出并发表BLUE程序，用于一系列急性呼吸衰竭患者入院时和呼吸困难最严重阶段进行的超声检查[9-11]。

Avni等[12]提出超声诊断RDS的可能性。一项对131例新生儿的研究发现，肺部超声检查对新生儿RDS诊断的灵敏度为100%，特异度为92%[13]。Copetti等[14]对40例具有典型临床表现和影像学表现的新生儿RDS患儿的研究发现，所有新生儿RDS患儿的肺部超声表现为广泛肺泡间质综合征、胸膜线异常(胸膜不规则增厚伴回声粗糙)和肺部正常超声表现的缺乏，这些参考指标同时出现时，识别新生儿RDS的灵敏度和特异度均为100%，认为肺部超声是诊断新生儿RDS的可靠工具，可作为诊断新生儿RDS的筛查方法，并作为早期应用表面活性剂治疗早产儿呼吸窘迫的方法[14]。我国学者在北京军区总医院附属八一儿童医院开展新生儿肺部超声研究的临床应用，将超声作为患儿入院后的重要检查，研究表明肺实变、胸膜线异常和肺水肿3种超声征象同时存在，对诊断新生儿RDS的灵敏度和特异度均为100%[7,15-16]。

1.1.2次要参考指标 超声检查是胸腔积液的常规检查，灵敏度为94%、特异度为97%，肺实变灵敏度90%、特异度98%，间质综合征灵敏度93%、特异度93%[4]。有15%～20%的新生儿RDS存在不同程度的单侧或双侧胸腔积液[3]。肺搏动是一种瞬间功能性征象，指肺滑动征消除后伴随心脏跳动的节律性胸膜线振动，意味着心脏搏动的实质性组织传播。海岸征指在M型超声上，浅层皮肤和筋膜静止结构产生水平线，深层滑动的肺组织产生细沙样图像，共同构成的似海岸图像。

1.2主要鉴别诊断 新生儿RDS与新生儿湿肺有相似的临床表现和X线图像，尤其对程度较重的新生儿湿肺和新生儿RDS。新生儿湿肺又称暂时性呼吸增快症(transient tachypnea of the newborn，TTN)，主要指新生儿肺内液体排除和吸收延迟导致的一过性呼吸困难。新生儿湿肺病程短、恢复快，复查患儿胸部X线可突然好转，故短时间内通过临床表现和床旁胸部X线片鉴别有一定难度，但肺超声为两者鉴别提供可能，肺部超声可显示肺水肿和肺实变，且能观察到一些胸部X线片不能准确辨别的小于1.0 cm的肺实变[7]。国外有学者提出，用双肺点征诊断湿肺可提高超声诊断的准确性(灵敏度93%，特异度97%)[17]。双肺点征指胸膜线回声正常，存在肺滑动，上下肺区回声不同，下肺有肺泡间质综合征，上肺为正常肺野回声。但刘敬[16]的一项大样本病例研究发现，双肺点并非TTN所特有，可在新生儿RDS、胎粪吸入综合征及新生儿肺炎等疾病中也可出现，诊断TTN的灵敏度并非100%，仅在45.6%的轻度患儿中出现；而重度TTN急性期则表现为致密B-线，仅在恢复期部分患儿可出现双肺点征。对30例RDS和23例TTN患儿的研究提示，肺部超声诊断新生儿RDS灵敏度为95.6%，特异度为94.4%，阴性预测值为91.6%，阳性预测值为97.1%，诊断TTN的灵敏度为93.3%，特异度为96.5%，阴性预测值为93.4%，阳性预测值为96.5%[18]。

新生儿胎粪吸入综合征、新生儿肺炎和新生儿RDS的超声声像图有许多相似处，包括胸膜线异常、肺泡间质综合征和局灶肺实变伴或不伴支气管充气征。重症肺炎的实变区往往很大，边缘不规则，较轻肺炎病例的局灶型实变区易被误诊，因此，还需要结合临床病史(吸入量和分娩时的羊水性质)或实验室化验等检查共同做出诊断。

2 胸部X线

2.1新生儿呼吸窘迫综合征胸部X线的诊断特点 胸部疾病的影像检查方法很多，应用床旁X线检查已经超过一个世纪，目前床旁X线检查技术主要为计算机X线摄影(computed radiography，CR)和数字X线摄影，两者是协助临床诊疗新生儿疾病的首选影像学检查手段，既往CT无法进行床旁的应用检查，随着科技迅猛发展可移动的小型CT逐步应用于临床，但主要在神经外科、脊柱外科、颅面外科、ICU、急诊科等应用，相关新生儿RDS研究也甚少，目前我国临床应用床旁X线检查以CR为主。新生儿RDS的病理生理改变和胸部X线片表现是新生儿RDS的放射线分级基础。根据《实用儿科放射诊断学》的典型新生儿RDS肺部表现，按照肺泡萎陷程度，将胸部X线片表现分为4级，Ⅰ级：肺内仅见广泛细颗粒影，以下肺野易辨，心脏与膈肌轮廓清楚；Ⅱ级：肺野内均匀分布网点影，肺野透光度开始减低，出现支气管充气征，心脏与膈肌轮廓尚可；Ⅲ级：肺内颗粒影增大，边界模糊，肺野透光度也明显下降,支气管充气征更广泛,心脏与膈肌轮廓不清；Ⅳ级：肺野一片增白，呈现“白肺”，心脏与膈肌边缘难辨，支气管充气征明显或消失[19]。此外，还可将新生儿RDS放射线表现分为3度，即Ⅰ、Ⅱ级为轻度，Ⅲ级为中度，Ⅳ级为重度。

Vergine等[18]的一项对59例疑为新生儿RDS患儿的研究发现，胸部X线片的灵敏度和特异度分别为91.3%和84.3%，均低于超声检查的灵敏度(95.6%)和特异度(94.4%)。患儿胸部X线片表现与临床疾病表现严重程度密切相关，由于肺泡充气不良致肺不张，肺野透光度普遍减低，双侧肺野呈细颗粒或“磨玻璃”表现。对患者同时进行胸部X线和肺超声检查的研究表明，胸部X线平片诊断ARDS的灵敏度和特异度均低于肺部超声[20]。胸部X线平片除用于诊断外，还可应用于确定气管插管的位置，将因定位不当引起的肺损伤的可能降至最低，重度呼吸窘迫的早产儿通常需要持续气道正压通气和应用肺表面活性物质来改善通气和氧合。此外，超声也可观察气管导管位置，但缺乏有力证据，仍以X线为金标准。

2.2主要鉴别诊断 新生儿RDS有明确的X线表现，通常与其他常见的呼吸疾病影像图像重叠。CR的静态性和平面性的鉴别困难，特别对缺乏典型特征的疾病分歧较大。新生儿湿肺X线影像表现为双肺均匀一致的肺野透亮度不均匀减低，呈“磨玻璃”或“白肺样”改变，支气管充气征不明显，叶间积液变化快，24～48 h复查胸部X线片多恢复正常。胎粪吸入综合征与新生儿湿肺X线影像表现和临床表现相似，因吸入量不同而不同，还与并发症出现的早晚有关，大量吸入时，双肺下野肺纹理增粗，以斑片状网格影为主；吸入量少的患儿CR仅表现为肺纹理增粗或伴轻中度肺气肿，多无胸腔积液。

3 小 结

床旁影像检查对新生儿RDS的诊断各有各自优势。肺部超声已成为一种很有前途的诊断工具，具有方便安全、操作方便、成本低廉等超声的普遍优点，能够对疾病的诊断提供重要信息，并便于对疾病随访，许多研究证实可对RDS和其他新生儿肺部疾病做出准确诊断[21-28]。新生儿肺部超声具有一定的局限性，如胸壁皮下气肿和敷料的影响。床旁X线在新生儿疾病的诊断、随访以及鉴别诊断中同样具有较高的临床价值，但随着超声成像技术的进步以及国内外专家学者对儿童放射线电磁辐射危害的日趋关注，新生儿辐射暴露潜在不良影响的实际风险还未量化，但理论上的相对风险随吸收剂量的增加随之增加[29-30]。超声用于诊断新生儿RDS和其他儿科肺部疾病的应用日趋广泛，2012年国际肺脏超声联合会提出了肺部超声的实施、发展和标准化建议的共识，指出肺部超声与胸部X线片在新生儿RDS诊断中具有相同准确性，且由于新生儿体型较小、肺体积小、脂肪少、胸壁薄、骨化未成熟，相比成人可以使用更高频率的探头，获取更高分辨率和质量的图像[31-32]。在实际临床工作中，超声可作为新生儿出生后的首要检查。对肺部超声操作者的标准化培训和认证以及肺部超声检查标准化的制定对诊断、预后和临床随访具有重要意义。由此可见，超声可作为新生儿肺部疾病的常规床旁影像检查之一，与放射线检查互相补充，协助临床诊断疾病和评估疗效。