丛慧芳，刘彤彤，张天婵※

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院妇科，哈尔滨 150001； 2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040)

子宫内膜异位症在育龄期女性中的发病率为6%～10%，子宫内膜异位症患者中可有高达50%的患者发生不孕，是正常人群的20倍[1]；而不孕症妇女患子宫内膜异位症的概率为20%～50%，是有正常生育能力妇女的6～8倍[2]。目前对子宫内膜异位症引起不孕的发病机制有以下几种认识：盆腔内组织粘连引起排卵障碍，影响输卵管运送卵子进而影响受精过程；腹腔液中炎性细胞因子导致精子功能受损，并且影响其受精；子宫内膜异位症患者的内分泌异常可影响卵母细胞及胚胎质量；子宫内膜异位症可影响卵巢功能；子宫内膜异位症在位内膜的种植相关因子异常。对于子宫内膜异位症性不孕的治疗,西医主要为期待治疗、药物治疗、手术治疗、药物联合手术治疗，此外还有超排卵及人工授精、辅助生殖技术等助孕治疗。祖国医学对子宫内膜异位症性不孕的治疗主要分为内治法和外治法，内治法如辨证论治法、周期疗法、专方治疗等，外治法如中药保留灌肠、外敷法、针灸疗法等[3]。此外，还有中西医结合治疗等综合疗法。现就子宫内膜异位症性不孕的中西医治疗进展进行综述。

1 西医治疗

1.1期待治疗 子宫内膜异位症患者的病变轻重不一，病情轻者可以自然受孕，患者每月的受孕概率为14%～45%[4]。随着疾病的加重、高龄以及不孕时间的延长，自然妊娠的概率明显下降[3]。故轻型子宫内膜异位症性不孕患者可选择期待疗法，如1年仍未受孕需采取其他治疗方法。有研究表明，重型子宫内膜异位症患者自然妊娠率接近零，因此对于重度者应个体化治疗[5]。汤丽荣等[6]对184例腹腔镜术后的子宫内膜异位症性不孕患者1、2、3年的期待治疗进行研究，结果受孕率分别为33.34%、11.7%、3.8%。可见，轻度子宫内膜异位症性不孕患者短期期待治疗后仍未成功受孕者应选择其他治疗方案。杨丽娟[7]通过研究分析子宫内膜异位症致不孕的原因及对策，认为期待疗法可以增加妊娠率，对于轻型子宫内膜异位症增加体育锻炼联合期待疗法，对于重型子宫内膜异位症腹腔镜联合期待疗法。

1.2药物治疗

1.2.1假孕疗法 口服高孕激素使子宫内膜异位症患者处于类似受孕状态，临床应用甲羟孕酮片、炔诺酮及口服避孕药等，不良反应较多，如阴道不规则流血、代谢率低、肝肾功能障碍、胃肠道反应恶心呕吐，故其应用率不断降低。吴莺等[8]临床研究结果显示腹腔镜联合避孕药在治疗轻度子宫内膜异位症性不孕中疗效显著。de Ziegler等[9]研究发现辅助生殖助孕前6～8周的口服避孕药也能提高辅助生殖技术的妊娠率。

1.2.2假绝经疗法 使用药物抑制性腺轴从而拮抗性激素，使机体处于假绝经，常用药物如米非司酮、达那唑、孕三烯酮胶囊及促性腺激素释放激素激动剂。临床研究证明米非司酮治疗本病的疗效确切[10]。达那唑作为高雄激素，可缓解盆腔疼痛，但降低生育力，目前不推荐单独使用，通常采用与手术结合的方法[11]。一项关于3个随机对照试验的Cochrane系统评价表明子宫内膜异位症患者在体外受精或卵泡浆内单精子注射前使用3个月到半年的促性腺激素释放激素激动剂可以显著提高临床妊娠率[12]。然而，有研究显示辅助生殖技术前给予促性腺激素释放激素激动剂在提高子宫内膜异位症患者的临床妊娠率方面并不明显，但可使卵巢反应性提高、成熟卵母细胞数增多[13]。

1.2.3促排卵治疗 促排卵治疗中，常用药物如来曲唑、氯米芬、促性腺激素等，子宫内膜异位症性不孕患者腹腔镜手术联合该类药物可提高临床妊娠率。张璇等[14]研究轻中度子宫内膜异位症性不孕患者的妊娠率，结果显示，使用6个月的氯米芬和使用该药1年比期待组及促性腺激素释放激素激动剂组疗效好。但是该类药物的不足在于多个卵泡同时发育，雌二醇增多，内膜提前发育，导致容受性下降，提前结束着床窗口期[15]。

1.2.4免疫治疗 对于免疫性疾病导致子宫内膜异位症性不孕的患者，可以采取免疫、细胞因子调节剂等。然而目前此类药物尚未大量应用于临床,还需大量的临床研究。李苗等[16]通过研究自身抗体对子宫内膜异位症性不孕影响的分析显示，抗绒毛膜促性腺激素抗体、抗卵巢抗体、抗精子抗体等免疫异常均会影响受孕率，但是尚未提出具体免疫治疗方案。有文献报道，中药可改善子宫内膜异位症患者的体液免疫，机体内环境得到改善，可能提高受孕率[17]。

1.2.5其他药物治疗 近年来，新药物被不断研发，如激素类药物有选择性雌激素受体调节剂、选择性孕激素受体调节剂，非激素类药物有他汀类药物、血管内皮生长因子受体拮抗剂和免疫偶联剂[18]。此外，有研究表明环加氧酶2抑制剂、ω-3脂肪酸、大麻素受体激动剂等可改善在位子宫内膜[19]。但这些药物均是动物实验研究的结果，需大量临床研究证明其安全性和有效性。

1.3手术治疗

1.3.1开腹手术 有研究表明，轻型子宫内膜异位症性不孕经腹腔镜手术可提高妊娠率[20]，然而重型是否受益目前仍存在争议，因此有学者主张采取开腹手术[21]。开腹手术可以彻底切除深部和大块病灶，又可以较好地防止重要结构的损伤。但同时由于出血量多，容易残留隐匿的、微小的和不典型的病灶，术后易复发，加之开腹本身容易再次出现盆腹腔粘连，从而严重影响术后生育能力的恢复。辛慧静和马春芹[22]通过比较腹腔镜和开腹手术对子宫内膜异位症性不孕患者妊娠率的影响，结果显示，腹腔镜可改善妊娠情况，并且创面小，认为腹腔镜是首选方法。王彧和范可心[23]回顾性分析142例子宫内膜异位症性不孕患者，研究结果为开腹手术组在妊娠率方面低于腹腔镜手术组，故认为在子宫内膜异位症性不孕的治疗方面不再提倡开腹手术。

1.3.2囊肿穿刺术 当异位内膜侵犯卵巢皮质，随着激素变化出现周期性出血，导致组织增生，囊肿形成。因囊肿内为巧克力样陈旧液体，故称为巧囊。无论开腹手术还是腹腔镜手术都会残留部分病灶，导致反复发作，易形成组织粘连、瘢痕，影响受孕。而经超声引导穿刺治疗，治疗方法简单，消除可见囊肿对正常卵巢组织的毒副作用，防止术后盆腔粘连以及对卵巢血运的影响，故对卵巢储备功能影响小[24]。较开放性手术安全，切口小，副损伤少，术时不必麻醉，故费用低，同时疗效可靠，该技术多用于巧囊的治疗[25]。有研究表明，超声引导穿刺可重复，可以保留患者生育功能[26]。

1.3.3腹腔镜手术 子宫内膜异位症由于病变引起盆腔结构改变，组织粘连，输卵管扭曲，输卵管堵塞而致不孕，此时首选腹腔镜手术治疗，恢复解剖结构，改善组织粘连，从而提高妊娠率。一项关于腹腔镜手术治疗早期子宫内膜异位症性不孕的Meta分析显示，腹腔镜手术可以改善患者的生育率(OR=1.66,95%CI1.09～2.51)[27]。对于重度子宫内膜异位症性不孕患者也建议腹腔镜治疗，但应注意避免影响患者的卵巢储备功能。2014年欧洲人类生殖及胚胎学会关于治疗子宫内膜异位症合并不孕的指南[28]指出美国生殖医学会子宫内膜异位分级Ⅰ/Ⅱ级合并不孕的患者行腹腔镜手术有利于生育，但Ⅲ/Ⅳ级合并不孕的患者腹腔镜下手术治疗与期待治疗相比可增加自发妊娠率。有研究表明，腹腔镜手术在子宫内膜异位症性不孕的治疗中优于开腹手术，可提高妊娠率[29]。方淑芬和万玉珍[30]研究了腹腔镜术后子宫内膜异位症性不孕患者的自然妊娠及妊娠结局的影响因素，结果显示腹腔镜可以提高自然妊娠率，腹腔镜手术后1年内进行妊娠是最佳选择。

1.4手术联合药物 子宫内膜异位症导致不孕的原因较多，可能是病灶引起的盆腔解剖结构改变，如盆腔粘连而致输卵管堵塞，精子和卵子不能结合；盆腔内环境改变，子宫内膜异位症患者盆腔积液中有大量的炎性因子、巨噬细胞、生长因子等，从而导致不孕；异位病灶影响卵巢功能，进而影响受孕[31]。因此，治疗子宫内膜异位症性不孕，多采用手术联合药物，手术去除病灶，改善盆腔结构，药物改善盆腔内环境及卵巢功能。陈彩江[32]和周明等[33]的研究表明，对于子宫内膜异位症性不孕的治疗药物联合手术效果较好，可提高妊娠率、降低复发率。但有研究表明虽然手术前使用促性腺激素释放激素激动剂可减小病变范围从而有利于手术的进行，但并没有足够的证据能够说明其可以提高子宫内膜异位症患者的生育力[4]。同时，一项Cochrane研究了16项关于术前和术后使用激素药物治疗子宫内膜异位症性不孕的病例，没有充分的证据证实该药物可以提高生育力[34]。

1.5辅助生殖技术 体外受精-胚胎移植以及人工授精等均属于辅助生殖技术，已经成为目前治疗不孕症的主要手段。子宫内膜异位症患者因影响卵巢储备功能、卵子发育及卵子质量、影响卵巢局部免疫功能，此外还会影响卵子与精子结合，中重度子宫内膜异位症异位内膜引起输卵管阻塞、僵硬、蠕动受阻，进而影响受精卵结合，故影响受孕。目前辅助生殖技术并不能作为子宫内膜异位症性不孕的主要治疗方法，但是因为子宫内膜异位症的复发率高，所以在临床中子宫内膜异位症性不孕的治疗上应积极采用有效的辅助生殖技术。然而有研究发现辅助生殖技术并不会改变子宫内膜异位症患者的妊娠结局[35]。

2 中医治疗

中医药对子宫内膜异位症性不孕的治疗有一定优势，并在现代辅助生殖技术中发挥重要作用。通过改善子宫内膜容受性及排卵功能、降低抗内膜抗体等以提高妊娠率[36]。

2.1内治法

2.1.1辨证论治 中医并无子宫内膜异位症性不孕这一病名，该病属于中医不孕症范畴，其分型主要有气滞血瘀、寒凝血瘀、热灼瘀阻、痰瘀互结、气虚血瘀以及肾虚血瘀型。女子以肝为先天，肝失疏泄，日久气滞血瘀，影响冲任气血、胞宫的生理功能，故影响受孕。肝郁克脾，肝为经血之源，然五脏六腑之血，全赖脾气统摄，肝脾互相为用，共同作用于胞宫，行使孕育功能，治疗气滞血瘀型，徐冰[37]以金铃子散合四逆散加减，疏肝泄热理脾，活血止痛；李艳青等[38]认为离经之血便是瘀，瘀血阻滞胞宫、胞脉是本病的病机关键，以莪术消癥丸去其内阻之瘀血；李小平和林靓[39]以木达汤，疏肝理气活血，使胞脉畅、冲任气血调达，故能受孕。寒凝血瘀型：潘芳等[40]自拟温肾活血方，温通并用，以防活血化瘀消癥所致的卵巢功能低下，从而提高妊娠率；刘勇等[41]通过用温经和营方提高卵子质量，增加成熟卵泡数量，减少卵泡未破裂黄素化综合征的发生，因而提高妊娠率。热灼瘀阻型：王成荣认为内生火热是发病的始动因素，致火热伤及经络，经络瘀血不去，治以“白莲散结汤”[42]。痰湿阻塞气机，日久必夹瘀血，致痰瘀互结于冲任、胞宫胞脉，不能摄精成孕，故对于痰瘀互结型,姚佳[43]以处方药物异位散来化痰消瘀。手术损伤或素体虚弱导致气虚，气行则血行，气虚则血运无力，故日久必致血瘀，沈萍等[44]自拟益气化瘀方治疗气虚血瘀型子宫内膜异位症取得很好的疗效。肾虚血瘀型：肾主生殖，冲任虚衰，胞脉失养，然血瘀则胞脉不畅，故不能摄精成孕，王欣[45]自拟复方莪术散用于74例肾虚血瘀型子宫内膜异位症患者的治疗，总有效率为94.59%；杨琪[46]采用温肾化瘀法治疗30例子宫内膜异位症，以温肾化瘀中药方为主方，总有效率为90.0%。

2.1.2周期疗法 子宫内膜异位症往往引起月经异常，如月经量多、经期延长、排卵期出血、排卵障碍、排卵期腹痛等。子宫内膜异位症因引起卵巢功能紊乱、盆腔环境改变而引起不孕。因此，调整月经周期，恢复正常排卵对于提高妊娠率至关重要。夏桂成[47]指出治疗子宫内膜异位症应使用补肾调周法：女子经期治以活血化瘀，后半期则应使用滋阴养血药物，排卵期应促进卵子的排出，使用补肾调气血药物，前半期治以补肾助阳为主，同时辨证酌加消癥化瘀药物。张娟和赵瑞华[48]用周期疗法治疗55例患者，即用活血补肾法于排卵前使用，丹赤饮加减变化；排卵后则治以补肾益精，予寿胎丸加减，妊娠率为40%。刘海燕等[49]用补肾祛瘀法分期用于170例子宫内膜异位症性不孕患者,治疗6个月，随访3年妊娠率为49.41%。

2.2外治法 对于子宫内膜异位症性不孕的患者，中药灌肠可以使药液直接通过直肠皮肤黏膜的吸收直达病所。保留灌肠的优点在于药物价格低廉、使用方便，同时避免了内服药的肝首过效应，减轻了内服药的胃肠负担。张澎等[50]整理总结了中药灌肠在子宫内膜异位症中的应用，结果表明保留灌肠对改善子宫内膜异位症痛经、子宫内膜异位症性不孕、子宫内膜异位症引起的月经不调等作用显著，在复发率方面，联合灌肠其复发率明显降低。徐云香[51]用少腹逐瘀汤加减熬成汤剂200 mL，每天保留灌肠2 h，持续3个月，总有效率高达95.7%(22/23)。吴红野[52]研究了33例腹腔镜术配合中药保留灌肠治疗子宫内膜异位症性不孕的病例，妊娠率较对照组显著提高，且无不良反应。

2.3针灸 在子宫内膜异位症性不孕的助孕治疗中，针灸通过调节免疫、内分泌等作用，调经、促排卵，改善子宫及卵巢血液循环,从而有助于人工辅助生殖。但是单一应用针灸治疗的较少，往往作为辅助治疗配合其他药物等。沈群和陆菁[53]用针刺治疗子宫内膜异位症，具体取穴：关元、中极、子宫穴、三阴交、行间等，结果显示针灸组患者盆腔包块及复发率明显降低。

3 中西医结合治疗

中医疗法与西医疗法互相结合可以取长补短，明显提高疗效。

3.1中药联合保守性手术 目前为止，腹腔镜是子宫内膜异位症的首选治疗方法，其通过清除子宫内膜异位症异位病灶、分离粘连以恢复其正常解剖结构，但手术过程中往往会损伤卵巢功能，影响盆腔及卵巢内环境，且术后复发率高，妊娠率低，因此手术切除病灶后多配合中药治疗，可调节其腹腔液成分，抑制炎性细胞因子，从而改善盆腹腔内微环境，中药的活血化瘀作用还可促进盆腔血液循环，且有些中药具有激素样作用，调节性腺轴，促进卵泡发育，均有利于妊娠[54]。陈小平等[55]研究丹术消异方联合腹腔镜手术治疗轻型子宫内膜异位症性不孕，结果显示该疗法可改善妊娠结局，降低复发，同时可降低血清单核细胞趋化蛋白1及调节T细胞正常表达和分泌的细胞因子水平。吴琳和魏栋辉[56]采用腹腔镜配合中医药治疗子宫内膜异位症性不孕临床研究，发现其治疗效果显著，可提高妊娠率。

3.2中药联合西药 子宫内膜异位症经腹腔镜确诊后，多采用手术治疗，同时结合药物，以缩小病灶，有利于手术的顺利进行，但复发率高，妊娠率低，故同时应用中药，可提高妊娠率，改善妊娠结局。西医改善局部症状，中药改善整体的症状，中西医结合治疗往往收效良好。付蒙和吕晓杰[57]研究结果显示，地屈孕酮片联合中药人工周期治疗方案在改善子宫内膜异位症致不孕患者卵巢功能方面效果显著，因此该方案可提高受孕率。周晓红等[58]在治疗子宫内膜异位症方面提出雷公藤多苷联合孕三烯酮的方案，结果显示观察组总有效率为89.71%(61/68)，而对照组为74.63%(50/67)。

3.3中药联合辅助生殖技术 子宫内膜异位症腹腔镜术后的妊娠率仍不乐观，术后易复发，故应用中医中药配合辅助生殖技术对术后患者进行治疗，可加快吸收残余病灶，同时减少复发，改善盆腔内环境，提高临床受孕率，改善妊娠结局。侯常等[59]将50例子宫内膜异位症腹腔镜术后患者随机分成两组,对照组患者腹腔镜术后使用戈舍瑞林缓释植入剂进行治疗，治疗组术后口服中药、中药保留灌肠、中药下腹局部外敷，连续治疗3个月。两组患者经上述治疗后再进行人工授精。结果显示，中医综合疗法配合西医辅助生殖技术对子宫内膜异位症腹腔镜术后患者的临床妊娠率有显著提高，此外在改善临床症状方面疗效显著。

4 小 结

子宫内膜异位症在育龄期妇女中发病率呈升高趋势，引起痛经、性交痛、不孕，其导致的不孕严重影响着广大妇女的生活质量，因此寻求安全、有效的治疗方法尤为重要。但其发病机制复杂，治疗方法多样，西医主要采取手术方式清除异位病灶，恢复正常的解剖结构，中医主要从整体出发，改善机体内环境，增加受孕率。但无论西医还是中医单独应用于子宫内膜异位症性不孕的治疗均有其局限性，因此探索中西医结合治疗子宫内膜异位症性不孕的方法，为患者提供个体化治疗具有重要意义。