官伟军 侯远发 王洪健 杨 凯

南方医科大学附属云浮医院腹部外科，广东省云浮市 527300

腹腔镜经腹腹膜前疝修补(TAPP)始于20世纪90年代初期，已有20多年的发展史[1-2]。我科开展TAPP术式以来，通过不断总结经验，改进操作细节，手术流程得以不断改善。本文结合2016年3月—2018年9月行TAPP术102例病人的手术经验，探讨TAPP的手术技巧及其有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院普外科2016年3月—2018年9月应用腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术的102例病人临床资料。其中男 98例，女 4例，年龄(57±20)岁，斜疝73例、直疝27例、股疝1例，复发疝1例。复发疝患者前次手术为充填式无张力疝修补术，有合并症20例(2型糖尿病2例、冠状动脉粥样硬化性心脏病4例、慢支肺气肿3例、原发性高血压病11例)，随访时间1～24个月(中位时间5个月)。

1.2 材料 采用解剖型补片(柯惠公司)。该种补片由聚酯材料构成，亲水，组织长入快，专为腔镜下疝修补设计。补片透明，方便固定。质地柔软，顺应性佳。可保护血管、输精管、神经等敏感组织、器官。有13cm×9cm，15cm×10cm两种尺寸。我科选用13cm×9cm补片。

1.3 手术方法 本组病人均采用气管插管全麻，术前不使用抗生素。于脐上缘做10mm切口，CO2气腹压11～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入10mm穿刺器和腹腔镜镜头。探查双侧直疝三角、内环、股环缺损情况。如对侧有明显缺损，征询家属意见，行双侧TAPP术。如对侧缺损小，可腹腔镜下缝合扩大的内环或将直疝疝囊壁自腹壁拉回，必要时将“假疝囊”(松弛的腹横筋膜)缝合于同侧耻骨梳韧带上。右侧TAPP术：在脐水平线与右侧腹直肌外侧缘交点处置入5mm穿刺器作为主操作孔。在脐下约2cm与左侧腹直肌外侧缘交点处置入10mm穿刺器作为辅助操作孔。转头低左侧低位操作。在疝缺损上缘弧形切开腹膜，内侧不超过脐内侧韧带，外侧至靠近髂前上棘处。分离腹膜，近中间处注意避免损伤腹壁下动静脉。如为直疝，将疝囊与腹膜前组织分离。松弛的腹横筋膜缝合于同侧耻骨梳韧带上，一般缝合1～2针。如为斜疝，尽量将疝囊剥离。如疝囊大，与精索粘连紧密，可自疝环处横断，远端注意止血。分离出Retzius间隙、Bogros间隙。置入13cm×9cm补片并平铺于腹膜前。0/3可吸收线将腹壁与补片两侧间断缝合2针，避免补片移位。再予0/3可吸收线连续缝合切开的腹膜。消除气腹，拔除trocar，逐层关闭切口。

2 结果

本组病人术中麻醉效果满意。有3例患者因结肠走行过于靠近内环，分离结肠耗时多，可能损伤结肠，选择中转经腹股沟切开手术。全组手术时间90～150min，平均手术时间120min。术后予盐袋压迫患侧腹股沟区。第2天予拔除尿管，适当下床活动。术后平均住院天数5d(4～6d)。有阴囊、腹股沟血清肿10例。无切口感染、补片感染及慢性疼痛病人。全组有1例复发。

3 讨论

肌耻骨孔是由法国医师Fruchaud H[3]提出的。肌耻骨孔内抵挡腹腔内压力的只有腹横筋膜，当它薄弱时就会发生腹股沟疝。TAPP术中补片植入腹膜前间隙，覆盖整个肌耻骨孔，复发率低。该术式损伤小，恢复快[4]。可减少对精索血管的影响。可及时发现对侧“隐匿疝”。治疗复发疝时可避开原疤痕粘连，减少血管、神经损伤及睾丸缺血的概率。种种优点使它在腹股沟疝的治疗中占据了一席之地。通过对本组病人的总结，体会如下：(1)trocard的设置：主操作孔从10mm改为5mm穿刺器。在手术操作中笔者发现主操作孔距离切开的腹膜近，向上分离腹膜时10mm与腹壁相抗，影响操作，改为5mm穿刺器后解决了这个问题，而且利于缝合操作。而辅助操作孔笔者改为10mm穿刺器，利于将缝针置入及取出，同时利于擦拭纱布的置入和取出，缩短了手术时间。(2)镜头穿刺位置的改动：置入镜头的穿刺器从脐下缘置入，主刀和扶镜手经常互相干扰，术野小，影响手术顺利进行。经过改进，镜头穿刺位置改为脐上缘约1cm，扶镜手改为站立于病人头侧，解决了互相干扰的问题。(3)镜头用高温生理盐水浸泡：浸泡后清晰度改善，不容易镜头模糊。(4)术中操作细节体会：①剪开腹膜时先剪个小口，将腹膜一拉一放，利于气体进入，汽化分离面，减少手术副损伤及出血。②剪开腹膜的体会：弧形切开腹膜，利于缝合。于内环上缘切开即可。由于切开腹膜后上缘腹膜分离空间有限，切开位置太靠上，腹膜缝合张力大，导致缝合过程中腹膜不断撕裂，无法有效缝合。容易导致复发，而且明显增加了手术时间。刚开展此项手术时，有2例病人手术时间长达4h以上。正是因为切开腹膜位置过高，缝合张力大，腹膜撕裂后，花时间去修补裂口。经过改进，手术时间明显缩短。③切开腹膜时内侧不超过脐内侧韧带(是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶)，以免损伤膀胱(膀胱位于两条脐内侧韧带之间)。④切开中间的腹膜时避免损伤脐外侧韧带内的腹壁下动静脉[5]。⑤分离腹膜的技巧：上缘分离2～3cm，该处腹膜菲薄，注意避免撕裂。下缘与输精管、精索血管充分游离6～8cm，拉起后与上缘对合，可以轻松缝合。⑥分离Retzius间隙：显露耻骨梳韧带后不要过多分离疏松组织。“死亡冠”两端与腹壁下动脉和闭孔动脉相连，跨过耻骨梳韧带。一旦损伤，与闭孔动脉相连的一端将退到闭孔内不易发现。引起术后阴囊大血肿，甚至死亡。⑦处理疝囊的技巧：A、直疝：将疝囊和腹膜脂肪组织分离出来，0/3可吸收线将“假疝囊”(松弛的腹横筋膜)缝合于同侧耻骨梳韧带上。避免站立位仍见该处腹壁隆起，给患者及家属造成手术失败的假象。造成不必要的医患纠纷。B、斜疝：予两把分离钳进行操作。烧灼与钝性牵拉交替，直至将疝囊完整剥离。如疝囊过大，可自疝环处横断。注意远端严密止血，同时注意不损伤输精管及精索血管主干。⑧固定补片：由于钉合枪价格昂贵且固定钉可导致持续性疼痛及出血，笔者改为予0/3可吸收线从补片顶端入针，助手以中弯钳压腹壁。将部分腹壁与补片间断缝合2针(在补片两侧)。既解决了补片移动的问题，节约了费用，避免了钉合导致的顽固性疼痛，可谓“一举三得”。⑨以直针缝合腹膜：将直针调整成接近直线。进针、出针均加快，缩短了手术时间，与陈双等[6]报道的相同。⑩对于术中探查结肠走行过于靠近内环者，笔者选择中转经腹股沟切开手术，避免分离结肠时损伤肠管。对于有下腹部手术病史，进入阴囊时间长，疝囊>6cm的病人，笔者选择经腹股沟切开手术。本组复发的1例病人考虑为术前疝囊过大，家属过分要求微创，内环缺损严重，术后积液等诸多因素导致补片移位所致。复发后经腹股沟切开行无张力疝修补术，术后愈合良好。严格把握手术适应证，故本组复发率不高。(5)术后血清肿的处理体会：大多数血清肿于术后3个月内可自行吸收。笔者术前做好宣教工作，一般采取观察的方法。如肿胀明显则B超定位下穿刺1～2次，一般能顺利康复。

TAPP是后入路手术，通过不断规范流程，总结手术经验，熟悉解剖，接受治疗的患者恢复快，合并症少，达到了真正意义上的微创，取得了良好疗效。对于复发疝的手术经验，将进一步总结，更好地服务于患者。