杭永贵 唐庆生 何 斌 周晓畏 潘志华 倪浩东 奚鹏山 周训荣 于殿君

(江苏省东台市人民医院泌尿外科，东台 224200)

我国膀胱肿瘤患者近年来呈逐年增加并呈年轻化趋势[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection for bladder tumor，TURBT)是目前治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的金标准[2]，但TURBT存在碎块化切除、术后复发率高、肿瘤分期困难等缺陷。随着腔内治疗技术的发展，对非肌层浸润性膀胱肿瘤的腔内治疗有了更多的选择，经尿道膀胱肿瘤整块切除术逐渐得到认可，如经尿道膀胱肿瘤等离子整块切除、经尿道膀胱肿瘤激光整块切除等[3,4]。但是大功率激光价格昂贵，基层医院较难实现。立足基层医院，结合我科实际，我们使用等离子电切系统，设计前瞻性随机对照研究，选取2016年4月～2018年5月42例直径<2 cm的非肌层浸润性膀胱肿瘤，随机行经尿道等离子膀胱肿瘤整块切除术或TURBT，比较2组临床疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会审批[(2016)伦审(E01)]。

病例选择标准：经膀胱镜活检病理证实为非肌层浸润性膀胱肿瘤，直径<2 cm，B超及CT未见明确远处转移及盆腔淋巴结肿大，未累及输尿管开口。

先按入院先后顺序编号1～42，用Excelrand函数按1～42的编号对应生成随机数值，再按数值升序排列，前21个数值对应的编号入整块切除组，后21个数值入TURBT组。2组年龄、性别、膀胱肿瘤直径、病理分期(按照2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[5]推荐的2002年TNM分期)，病理分级(按照2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[5]推荐的1973年世界卫生组织分类)、合并症无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=21)

1.2 手术方法

2组均采用等离子电切系统(珠海市司迈科技有限公司，国食药监械准字2009第3250489号)，30°观察镜，环状电极，电切功率160 W，电凝功率100 W。全身麻醉，截石位。直视下置入F26观察镜，观察肿瘤位置、大小、个数。

整块切除组行经尿道膀胱肿瘤整块切除术：①电凝肿瘤周边血管，距肿瘤基底部0.5～1.0 cm处用电切环标记切除范围；②围绕肿瘤基底部黏膜做环形电切，深达肌层。沿切开的膀胱肌层逐步推进，用镜鞘推及电切相结合，直至标志处完整切除肿瘤，必要时可深达膀胱外脂肪；③如肿瘤较大，则自肿瘤四周分别剜除，直至肿瘤组织完整切除，切除过程中注意保持肿瘤的完整；④用冲洗器将肿瘤组织吸出，如瘤体较大可用电切环钩出，一般2 cm以内肿瘤组织均可整块取出。

TURBT组行经尿道膀胱肿瘤电切术[6]：如肿瘤较小，则直接切除肿瘤及其肌层，如肿瘤大则自肿瘤表面开始切除，直至深肌层，创面电凝止血，肿瘤周边黏膜电凝，用冲洗器将肿瘤组织吸出。

2组术后即刻予吡柔比星30 mg膀胱灌注化疗，保留膀胱灌注30 min。前8周每周1次，后10个月每月1次。术后第1年每3个月复查膀胱镜，第2年每3～6个月复查膀胱镜。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、手术并发症及术后复发率。术中出血量根据术后收集的冲洗液减去术中用的冲洗液得出。并发症包括术中闭孔神经反射(闭孔神经受刺激时下肢内收和内旋)、膀胱穿孔(膀胱镜下可见膀胱全层穿孔或手术结束时B超可见腹腔较多液体)及术后出血(术后出血量>600 ml)。术后定期复查膀胱镜，膀胱镜检查及活检明确是否肿瘤复发。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术时间、术中出血量及并发症的比较

2组手术时间、术中出血量、并发症发生率差异无显著性(P>0.05)，见表2。整块切除组和TURBT组术中各出现2例及4例闭孔神经反射，均无膀胱穿孔，无需特殊处理。整块切除组术后出血3例，其中2例经膀胱冲洗等保守治疗治愈，1例膀胱冲洗无效，在膀胱镜下清除血块、电凝止血；TURBT组术后出血2例，经膀胱冲洗、输血治愈。

表2 2组手术时间、术中出血量及并发症的比较(n=21)

2.2 2组术后复发率的比较

随访1～25个月，TURBT组术后7例复发(33.3%)(复发时间术后2～19个月，平均9.3月)，整块切除组术后1例复发(4.8%)(复发时间术后8个月)，Kaplan-Meier无复发生存分析见图1，整块切除组术后复发率优于TURBT组(log-rankχ2=4.670，P=0.031)。

图1 2组无复发生存率Kaplan-Meier曲线生存分析

3 讨论

膀胱肿瘤的分级、分期需根据TURBT的病理确定。TURBT的局限性包括术中易出现闭孔神经反射、复发率高等，且送检组织破碎，电灼引起组织形态改变，导致术后病理往往不能真实反映分期。等离子、绿激光(Nd：YAG laser)、2 μm铥激光(Thulium laser)等技术显示了优越性。He等[7]报道用直出式绿激光经尿道膀胱肿瘤剜除，张旭辉等[8]报道用激光行膀胱肿瘤整块切除，闫伟等[9]报道用双极等离子针状电极整块切除非肌层浸润性膀胱肿瘤，均安全可靠，术后病理可准确判断肿瘤浸润深度。立足基层医院，结合我科实际，我们采用国产等离子环状电极治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤，同样可实现整块切除肿瘤。

我们应用等离子切除系统行经尿道膀胱肿瘤整块切除，采用环状电极，电切功率160 W，电凝功率100 W，有以下体会：①先做好标记，确定切除范围，避免切除范围不够或误伤其他组织如输尿管开口，同时也有助于术中辨认肿瘤边界；②切除过程中需切、推结合，锐性电切与镜鞘钝性分离结合，以避免切破肿瘤，保持肿瘤的完整性；③需锐性切除时以快速电切为主，以减少闭孔神经反射，增加手术的安全性，本组均未发生膀胱穿孔；④切除时创面层次清晰，膀胱肌层甚至浆膜层清晰可见，于直视下对肿瘤进行切除，有利于术后病理分期；⑤切除过程符合无瘤原则，先于肿瘤周边血管电凝，再于肿瘤周边肌层切除，阻断瘤体血运，手术始终在正常组织间隙切除，深达深肌层甚至膀胱外脂肪，切除更彻底，减少复发、转移可能。本研究整块切除组在复发率方面明显优于TURBT组，证明肿瘤整块切除术在治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤时明显优于TURBT。

我们体会其不足之处包括：①因切除层次较深，一般深达深肌层，有时可见膀胱外脂肪组织，术后膀胱刺激症状较重，如膀胱痉挛严重，会诱发迟发性大出血。本研究开展早期因对膀胱痉挛重视不够，发生3例术后出血，其中2例保守治疗治愈，1例需行膀胱镜下电凝止血，故需重视膀胱痉挛，及早预防处理；②适用于较小的浅表性膀胱肿瘤，对肿瘤>2 cm者，环状电极难以整块切除，且切除后组织难以完整取出，故本研究选取肿瘤均<2 cm。对于如何将2 cm以上肿瘤完整取出，尚需进一步研究。

综上所述，经尿道等离子环状电极肿瘤整块切除术治疗直径<2 cm非肌层浸润性膀胱肿瘤，病理分级、分期精确，肿瘤切除确切，复发率低，其设备及技术门槛不高，适合基层医院推广。