李杜娟，周 云，黄晶晶，张全兵，阚秀丽，沈显山，洪永锋，冯小军

脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)也称脑瘫，在发达国家的发病率为1‰～2‰，我国的发病率达1.8‰～4‰[1]，是常见的神经系统疾患之一，也是导致儿童残障的重要疾病之一[2]。继发髋关节发育异常(包括髋关节半脱位、髋关节脱位)则是CP患者常见的肌肉骨骼障碍。髋关节脱位若不及时加以干预，会导致众多并发症和后遗症，从而进一步影响CP患者运动功能，降低患者生活质量和日常生活能力，甚至影响患者心理状态、社交行为等[3]。因此，准确地早期发现，是及时干预、有效诊疗的基础所在。X线检查是临床上比较实用的CP患儿髋关节发育异常的检测方法之一，目前国内外尚无统一监测标准。该文通过分析CP患儿髋关节的X线片，明确髋关节X线片有关指标在CP患儿髋关节发育异常中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1病例资料实验组为2017年5月～2018年3月安徽医科大学第二附属医院收治的初次就诊的CP患儿，所有患儿均接受骨盆平片摄片。此次研究共入选CP患儿50例，计100髋，其中男54髋，女46髋。对照组为正常儿童30例，计60髋。所有儿童分为3组：≤2岁(CP患儿：56髋；正常儿童：24髋)；2～3岁(>2岁且≤3岁；CP患儿：20髋；正常儿童：20髋)；>3岁(CP患儿：24髋；正常儿童：16髋)，以分析不同年龄组与X线各测量指标相关性。其中≤2岁组，CP患儿为8个月～2岁，中位年龄17个月；正常儿童为7个月～20个月，中位年龄15个月。2～3岁组，CP患儿为26个月～32个月，中位年龄29个月；正常儿童为25个月～35个月，中位年龄27个月。>3岁组，CP患儿为39个月～56个月，中位年龄42个月；正常儿童为40个月～53个月，中位年龄46个月。各年龄段两组儿童性别比例、年龄、身高、体质指数(体重/身高2)、营养状况无显著差异。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ① 诊断符合2006年国际CP专题研讨会对CP定义修正案；② 月龄> 6个月；③ 骨盆平片摄片及各指标的测量要求标准化；④ 从未进行过影响髋关节发育的药物治疗及髋关节外科矫正治疗；⑤ 与患儿监护人进行充分良好的沟通后表示理解，签署知情同意书。

1.2.2排除标准 ① 存在可能影响髋关节发育的其他疾病患者，如唐氏综合征等；② 合并可能影响所测量指标的疾病，如骨盆骨折、股骨颈骨折、股骨头坏死等。

1.3摄片及测量方法

1.3.1骨盆平片 骨盆平片的拍摄要求平卧位，骨盆无倾斜，双下肢中立位，髌骨垂直向上。对于存在下肢畸形无法完成上述要求者可适当调整姿势，关键在于保证患儿髋关节处于中立位，避免受骨盆三维不正姿势的影响。

1.3.2各指标测量 ① 股骨头偏移百分比(migration percentage，MP)：连接两髋臼内下缘顶点所得连线为H线，以髋臼外缘作垂直线即P线，P线外侧股骨头部分(即a)与股骨头横径(即b)的比值乘以百分百就是股骨头偏移百分比即MP值(MP=a/b×100%)；② 髋臼指数(acetabular index，AI)：髋臼内下缘顶点和外上缘顶点连线与H线所成的夹角；③ 颈干角(neck shaft angle，NSA)：股骨干长轴与股骨颈长轴间的夹角。见图1。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0软件进行统计分析，所有数据及统计学指标由同一位医师完成，计量资料用t检验(或秩和检验)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1≤2岁CP组与正常组儿童骨盆平片测量指标比较≤2岁CP患儿与正常儿童骨盆平片相关指标对比显示：CP组与正常组的骨盆平片测量指标AI、NSA、MP差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.22～3岁CP组和正常组儿童骨盆平片测量指标比较2～3岁CP患儿与正常儿童骨盆平片相关指标对比显示：NSA与MP差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 ≤2岁CP组与正常组儿童骨盆平片测量指标比较

表2 2～3岁CP组和正常组儿童骨盆平片测量指标比较

2.3>3岁CP组和正常组儿童骨盆平片测量指标比较>3岁CP患儿与正常儿童骨盆平片相关指标对比显示：NSA与MP差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 >3岁CP组和正常组儿童骨盆平片测量指标比较

3 讨论

近年来，随着医疗水平的改善，生活环境的变化，社会因素的影响等，我国小儿CP发病率呈增长趋势[4]。而继发髋关节发育不良并进而导致髋关节脱位是CP患儿常见骨骼肌肉问题，占CP骨骼肌肉畸形第二位[5]。CP患儿高位中枢对脊髓牵张反射调控异常或者障碍，使牵张反射过强或过于敏感，表现出痉挛型的运动模式[6]。髋关节周围肌群张力不协调，引起髋关节内收，股骨头向外偏移。另一方面，CP患儿运动功能落后，髋关节缺少负重以及机械刺激，致使髋臼对股骨头覆盖不足，髋周组织对股骨头固定作用不足，从而进一步加重髋关节脱位[7-8]。通过对CP患儿髋关节脱位发病机制的分析可见，虽然CP患儿的运动和姿势障碍系非进行性脑损伤所致[9]，CP患儿髋关节发育异常却是个渐进的过程。本研究显示，≤2岁的CP患儿与正常儿童的骨盆平片各测量指标差异无统计学意义，而在2～3岁时，CP患儿与正常儿童髋关节的NSA、MP值差异有统计学意义，这与Pountney et al[10]提出的“CP患儿髋关节出生时多为正常，但随着骨骼肌肉系统的发育，一般在2～3岁时可出现股骨头外移”这一说法相呼应，间接佐证了前人的结论。

图1 颈干角(NSA)、髋臼指数(AI)、股骨头偏移百分比(MP值)测量

在髋关节X线的临床应用中，NSA、MP、AI是临床医师最常用的评估髋关节发育情况的测量指标。NSA的存在增加了下肢的运动范围，有助于将躯干的力量传递到宽大的股骨颈基底部。儿童时期NSA一般平均为151.70°，并随着年龄的增长而减小，成人颈干角一般固定于110°～140°不变。AI系髋臼内下缘顶点和外上缘顶点连线与两侧髋臼内下缘顶点连线所成的夹角，张发智[11]从生物力学的角度分析，AI越大，股骨头与髋臼间剪切力越大，则发生髋关节脱位的可能性也就越大。新生儿AI约30°，2岁时约20°，成人AI约10°，AI>30°则存在髋关节发育异常。MP值可直观反映髋关节外脱位，但是对于髋关节前脱位却缺乏灵敏性[12]，目前一般将MP值分为4个等级：1级(正常)：MP<25%；2级(风险)：25%≤MP<33%；3级(半脱位)：33%≤MP<50%；4级(全脱位)：MP≥50%，即MP值超过33%则存在髋关节半脱位。

本研究通过对CP患儿和正常儿童的髋关节测量指标NSA、MP、AI的对比显示，两组儿童的AI各年龄段差异均无统计学意义，可见AI不是反映CP患者髋关节发育异常的灵敏指标。而≤2岁时CP患儿和正常儿童各指标差异均无统计学意义，显示CP患儿出生时髋关节多为正常，CP患儿髋关节发育异常多为继发性损害。2～3岁组与>3岁组CP患儿与相应年龄段正常小儿骨盆平片相关指标对比，显示NSA、MP差异均有统计学意义。定期对CP患儿进行骨盆平片的随访，测量骨盆平片的相关指标，可帮助临床医师及时了解患儿髋关节发育情况[13]。

(致谢：感谢安徽医科大学公共卫生学院王华教授对于本研究统计学的指导！)