王志中，杨晓东

(山西医科大学 人文社会科学学院，山西 太原 030001)

在我国老龄化程度渐趋加深、养老问题日益严峻的时代背景下，当代中国以核心家庭为主的家庭结构和少子化的社会趋势，使子女少、家庭成员居住分散、重物质供养轻身心健康供养等家庭养老特点，加速了传统养老模式和养老服务与社会发展之间的失调，奠定了推行新型健康养老服务的现实社会基础。积极回应时代发展的新型养老服务，需以健康养老理念为导引，与专业社会力量密切合作、无缝对接，满足新时期老年群体养老的切实需求。

社会工作作为以利他主义为指导、以科学知识为基础、运用科学方法进行的助人服务活动，以受助人的需要为中心，并以科学的助人技巧为手段，以达到助人的有效性。其中，社会工作倡导的“助人自助”的专业理念与新时代健康养老的服务需求相契合，其实践技术、科学目标与专业作用可以弥补传统养老不适应新时代显现出的缺陷，成为参与健康养老服务、融入健康养老产业的专业社会力量。

一、新时代背景下健康养老的内涵阐释

健康养老是关于健康老人、失能或半失能老人、失智或残障老人等全体老年人的养老，是包括老年人的健康医疗保障、基本生活照护、社会功能维护等的养老服务。

广义上的健康养老指政府或官方养老福利机构基于健康理念，以满足老年人的需求和偏好为前提，在做好物质设施、人力安排、资金支持、服务供给、制度保障的基础上，向全体老年人提供与老年生理发展相匹配的居住照顾服务和医疗照护服务、与老年身心发展相匹配的社会功能维护服务、与老年家庭生活水平相补充的经济社会支援服务等全生命周期的和非医疗性与医疗性的大健康服务。利用社会养老资源，减轻家庭和社会养老负担，实现老年人个人、老年人家庭、老年人社会的健康发展。

狭义上的健康养老，是指老年人在养老过程中发展和维护老年健康生活所需的功能，包括发展老年人健康的内在能力和促进老年人功能的健康发挥。在养老服务中发展老年个体在全生命周期内任何时间都可以动用全部身体机能和脑力的组合能力，发展老年人内在能力与家庭环境、居住环境、人际环境、社会文化观念以及政府公共政策等系统的交流和互动，体现老年人个体价值，维护和发展老年人自身健康，最终帮助老年人实现“身体—心理—精神—社会”四维健康状态的目标。

在大健康理念的框架下，中国的健康养老糅合健康养老的广义内涵，辩证吸收中医保健、膳食养生、传统孝文化、传统生死观和生命观等文化理念，发展为由老年人家庭或老年个体以家庭为单位进行生活自我照护、医疗需求外转，或者由社区内微型养老服务机构通过分散入户、集中开展的方式为老年人提供健康教育与疾病管理、生活照护、医疗巡诊、养老产品供应等有基本公共卫生服务特色和商品化特点的健康养老服务。

二、社会工作与健康养老融合发展的条件适当性

(一)理念相符和目标一致的必然结果

健康养老服务中，突破仅有物质供养、医疗保健为先等固有的养老思维限制，重点关注老年人内在能力的保持和发展以及生活环境状态的改善，从内在能力和生活环境角度考量、分析和处理老年人在养老中遇到的身体、心理、精神、社会功能等方面的困境，是减少医疗保健服务中非必要性处置和有效避免药物副作用的前提，比直接优先管理老年慢性病更人性化、更有效。社会工作专业在理论和实践中既重视个体层面的生理、心理、个人能力等因素，也重视社会层面的家庭、社区等因素，以“人在环境中”观点和视角分析处理老年人遇到的困难和问题，准确契合健康养老服务科学对待、解决老年人养老问题的理念和思路。

健康养老的目标是为老年人提供必要的、合理的、健康的生活服务,满足其生活照料、精神慰藉、医疗健康等多元化需求，提高老年人的养老生活质量[1]。社会工作解救危难、缓解困难、促进发展的目标在健康养老领域体现为为老年人提供物质支持和心理支持，满足老年人基本生活需要，发展老年人社会支持网络，整合资源协助老年人摆脱生活困境及发展困境，通过提供服务促进老年人发挥自身潜能、实现自身发展。

(二)传统基本养老服务存在困局

1.既有养老服务资源提供中协调不周。养老服务中，为老年人提供照护服务的各专业人员的工作和多类型干预措施之间有机协调、密切配合是保证养老服务的质量和效果的前提。目前养老照护体系中的医疗保健、生活照料、功能训练等不同服务供给之间缺少有效统筹，导致老年人面临部分需求未得到供给的困境。社会工作者作为社会工作专业行动的实践载体，其协调者角色可解决服务对象的多重问题、协调多部门多专业提供服务，避免服务重复、对接缺失和服务对象求助困惑。因此，社会工作的参与可以弥补健康养老服务实践中服务协调不周的缺陷，确保服务的顺畅衔接。

2.专业照护人员培训不足。目前国内养老领域的服务提供者接受的专业培训以保健技能知识、急性病理性问题处理、饮食起居照护为主，在照顾老人时难以运用全局视角、发展视角预测和观测以及应对老年人身心疾病问题和社会功能问题，较难运用符合老年人优先的方式管控慢性疾病，难以做到以老年人的视角确保老年人增加自身健康的可控性[2]。高素质的养老服务人员需要具备基本医疗及团队医疗服务知识、日常照护知识、利用科技信息成果提高服务质量的知识。社会工作者在专业实践中，能够以治疗者、支持者、教育者、管理者等角色在老年人综合性照护、疾病管理与控制、推动老年人健康教育等方面发挥专业作用。

3.常规养老卫生保健服务中的年龄歧视。年龄歧视在养老卫生保健服务中表现为：卫生保健人员及照护者或因没有学习如何处理老年复杂健康问题的知识技能，或因认为老年人缺少参与制定自身治疗方案的能力，以消极的态度对待衰老和老年人；卫生保健人员及照护者提供医疗保健服务时因沟通困难或耗时较长而缺少耐心，疏于征询老年人对医疗服务的需求程度，主观地提供关于医疗干预的特殊说明，限制、阻止老年人对医疗保健信息的获取[3]。社会工作职业道德中对社会工作者“以服务对象的正当需求为出发点、平等对待和接纳服务对象”的要求，支撑经过系统专业训练的社会工作者以中立、非歧视、无偏见、尊重服务对象的原则为指引，为老年人提供客观准确的包含卫生保健服务的健康社会工作服务。

(三) 养老政策调整与社会工作专业方法发展的合力助推

1.现行养老政策是健康养老社会工作科学发展的政策依据。医疗和养老分离、未富先老等现象加剧养老服务中已有的矛盾，“医养结合、以养为主”的养老政策应时而出。在“医养结合”政策的指导下，涵盖健康咨询、健康检查、健康教育、疾病诊治、医疗护理、大病康复以及临终关怀等服务内容的医疗资源，与涵盖基本生活照料、精神心理照护、文化娱乐活动等服务内容的养老资源相结合，统筹老年人生活照料和康复关怀服务，发展“医养一体化”的新型养老服务模式[4]。在此健康养老发展模式框架下，老年人健康医疗服务的重点由以疾病舒缓为重点的生物医学治疗模式，转向以老年人为中心的综合关怀模式，社会工作以专业系统的方法提供精神心理照护、文化娱乐、健康咨询与教育、临终关怀等综合服务。

2.专业发展是社会工作参与健康养老服务的关键。随着国际医务社会工作日益趋向医疗化和临床诊断治疗化，新的已被运用于实践的医务社会工作方法已经出现并可被国内社会工作借鉴运用：应用于早期潜在病人筛查和住院病人健康状况评估的疾病和病人筛查与个案发现法，适用于患有精神心理疾病的个人、群体和家庭成员的社会心理评估与干预法，适用于危机事件处理、防范医疗风险、确定健康危险因素和危急病人特殊服务等场合的危机干预方法，适用于释放悲伤情绪、缓解丧亲痛苦的悲伤辅导与丧亲服务。医务社会工作方法更新迭代进而演变为有养老特色的健康养老社会工作专业技术，成为社会工作在健康养老领域开展服务的工具基础。国内老年社会工作服务方法如缅怀治疗、人生回顾、园艺治疗等支撑社会工作在健康养老领域介入老年人照护服务，帮助老年人维持并发展社会功能、调节身心、维护支持网络，为老年人创造优质的健康养老生活。

三、社会工作与健康养老产业融合发展的专业实践

(一)社会工作参与健康养老的具体领域

虽然老年社会工作在国内的发展具有一定的实践基础，但随着“医养结合”政策的制定出台，社会工作在新时代健康养老服务中的施展领域依然缺乏实践检验。国内健康养老需求的抽样调查显示，社会工作在健康养老服务中对老年人照顾者的支持服务、老年人健康需求管理服务领域具有切实可行的参与契机[5]。

1.社会工作介入老年人照顾者的支持服务。失能老年人和阿尔兹海默患者的长期照护问题不仅是老年人和家庭照顾者的迫切需要，也是亟待解决的社会问题。为了更好地照顾老年人，使照顾者能够正常地工作、生活，喘息服务是解决这一问题的最佳方法[6]。社会工作者在喘息服务体系中可以作为依托性的专业力量，致力于老年人照护者照护能力的干预服务，支持老年服务中的有偿和无偿照护者的持续照护能力建设，维持老年人健康养老照护的长期性和稳定性。同时，社会工作者可以引入康复资源适当加强老年人的力量训练，减少对老年人功能保持不利的危险因素，延缓老年人衰弱的过程，减轻老年人的照护依赖，间接降低照护者照护精力的耗竭。社会工作者还可以根据国内偏远或农村地区老年人居住不集中的特点，以网络为工具，对有健康养老需求的老年人的非正式照护者开展指导性自助网络干预项目，增强照护者的信心和照护效能，以间接提高健康养老中老年人的长期照护服务质量。

2.社会工作介入老年人健康需求的管理服务。健康管理中的社会工作实践，有利于减少受众对医学疾病治疗中疾病管理的过分依赖，增强受众对自身健康经验的重视[7]。社会工作者在健康养老中创造机会引导老年人自我评估多层次的健康需求，通过协调整合医疗卫生资源、建立健康数据收集与监测系统、设立医护协调员和自我保健咨询员等方式，动态观测和把握健康养老中的老年人的健康状况，满足其健康需求；社会工作者也可以根据老年人的健康需求开展老年慢性病自我管理项目，以互动式的课程形式对老年人服药、饮食、处理负面情绪，以及如何与医疗保健人员高效沟通进行培训，培养老年人的自信力，降低慢性病对老年生活的干扰，使老年人积极地生活。

(二)社会工作参与健康养老的实践内容

有健康养老服务需要的老年群体基本可以分为可行为老年人、衰退或半失能老年人、失能老年人三种。可行为老年群体的需求集中于疾病预防与管理、健康养生和社会参与等；衰退或半失能老人的需求包括疾病诊断与干预、康复疗养和情绪疏导等;失能老人的需求包括较高的长期照护服务水平、专业医疗支持和临终关怀等[8]。社会工作参与的实践主要集中在自我管理支持、长期照护服务整合、整合家庭健康和社会服务系统、姑息治疗与临终关怀等方面。

1.自我管理支持。社会工作在实践中不仅注重帮助服务对象解忧纾难，更强调服务对象在社会工作者指导下的自我管理和自我帮助。初入养老阶段的老年人原有的工作生活状态由规律转向紊乱，进而对其身心健康产生消极影响，因此健康养老中社会工作支持老年人进行自我管理，成为提供以人为本的综合性健康养老服务的重要方法。自我管理支持，即社会工作者选择有自主能力的老年人，提供老年人自我管理所需的物资、技能工具、信息知识等支持资源，指导协助老年人处理自身的健康问题、发展自我内在能力和维持养老生活品质。

2.长期照护整合社会工作。长期照护体系包括机构式、社区式与居家式等多元服务模式，社会工作在此体系中的工作是整合性的：促使具备条件的老年人维持与亲友、社区及其它社会网络的联系，推动老年人居家或在社区的就地养老；促进医疗照护、生活照料等照护工作的整合，开发并推行老年人健康养老长期照护服务，在较长的时间内面向活动能力不足的老年人开展疾病管理、身体护理、康复治疗、生活照料和社会功能保持等服务，通过社会工作项目化的运作方式，压缩家庭在健康养老过程中的医疗与照护成本；链接公益项目资源，筹集资金解决长期照护服务持续运行的资金问题。

3.整合家庭健康和社会服务系统的社会工作。社会工作在健康养老服务领域倡导推行整合性家庭健康和社会服务系统，即推动在某一行政区域范围内建立健康养老电子档案，使得包括社区微型养老照料机构、社区医疗服务机构、专业医养结合型机构等在内的提供家庭保健、养老照护的机构和组织共同分享老年人健康养老电子数据系统，以协调医疗卫生保健、社会支持和任何其他所需的公共服务的整体行动，保证老年人或老年人家庭申请具体服务时，其需求可以被系统内相关的机构和组织第一时间获知并迅速得到满足，从而提高家庭健康和社会服务的效率。

4.姑息治疗与临终关怀社会工作。健康养老并不局限于为老年人在养老服务中安排医疗保健服务以保护老年人的身体机能，还包括采取介入措施做好罹患重症的、处于生命末期的老年人的服务工作。社会工作不同于临床医学的专业理念、方法和价值观，由社会工作者开展能够提高临终期老年患者生存质量和家属生活质量的工作更合适。因此，在重症疾病观、生死观均有浓厚传统历史特色的环境中，提供姑息治疗与临终关怀服务应是社会工作介入健康养老的必要之举。

四、社会工作与健康养老产业融合发展的专业过程

由于公益性和市场性是养老服务的基本属性，因此社会工作与健康养老的融合发展，既是在传统社会工作福利视角下以纯粹专业技术嵌入健康养老的具体实践，也是与时代发展主题相呼应，在新时代背景下整合商业与非商业力量、统筹公益与盈利性资源，深度参与健康养老产业的发展，以产业化形式在服务的各阶段围绕老年健康的目标向有需求的老年群体提供服务产品。

(一)服务设计中的社会工作精准参与服务

目前养老服务行业健康概念融入不充分，服务产品市场没有得到细分、产品类别单一且个性化设计缺乏,较难满足健康养老服务的多元需求，供需结构整体上呈现失衡状态。因此，基于老年社会工作的预防性、发展性、补救性三个功能，社会工作可全程精准参与开发设计健康养老服务的具体内容。社会工作者在积极老龄化的视角下，运用活动理论、连续理论、社会重建理论及社会交换理论，以老年人在成年期的生活方式、活动水平、个性特点、个体与环境的互动方式、老年个体掌握的资源等为基准线，精准设计符合不同老年群体的提升知识技能、改善身心健康、协助社会脱离等的健康养老服务产品[9]。

(二)服务供给前的社会工作动态评估服务

社会工作者运用老年社会工作专业知识和老年医学基本知识，按照健康与失能的划分标准分别对社区内或机构内的老年人进行健康养老服务供给前评估。评估内容包括老年人的身心健康状况、文化背景及程度、经济状况、家庭状况(包括成员关系结构及设施安全情况)、服务需求、服务所需资金及社区服务状况等，整合评估信息建立老年服务评估档案，并根据老年人动态的实际需求定期更新老年服务档案[10]。社会工作者以老年服务评估档案为依托，辅助社会福利性组织机构，将公益性养老服务产品精准传输给老年人，并辅助老年人正确使用商业机构提供的与实际需求相符的养老产品。

(三)服务供给中的社会工作管控分流服务

社会工作承担并完成供给前动态评估服务，需要对服务供给的过程进行管控与分流，确保每一个老年个体、老年家庭接受高契合度的养老服务。参与健康养老项目或养老机构的社会工作者协助老年人接受健康养老服务，对服务供给的时效性和精准性、供给中服务供给方对老年人实时评估的程度、服务供给方对老年人反馈的采纳程度等进行管控，保障城市老人与乡村老人、健康老人与失能老人、空巢老人与非空巢老人等不同地域、不同经济水平、不同身体素质和健康状况的老年群体享受到性价比高、与有效需求对应的健康养老服务，同时确保服务供给过程的完整。

(四)服务供给后的社会工作追踪完善服务

无论是商业性健康养老项目还是公益性健康养老服务，均有特定的服务周期，在服务的基本周期结束后，改善健康养老服务的产品并优化服务传输的过程，成为发展新时代健康养老服务的关键。社会工作者应以规范化的评价表格以及非结构化的访谈等形式向使用服务的老年人收集使用服务后的实时需求及服务评价信息，以调整和完善健康养老服务产品。

中国人口老龄化的现状和未来发展趋势要求推出科学、全面、积极的健康养老服务，而现阶段国内对健康养老的研究和实践探索以及健康养老产业的发展均处于起步期。老龄社会的严峻形势和养老行业在国内的发展态势警示我们，为了解决国内老年群体的健康养老问题，在推行健康养老服务时，要遵循大健康的理念，遵循对老年人生命全过程全面呵护的原则，围绕老年人在养老中的衣食住行、生老病死，将“与老年人健康有关的各种因素、与老年人养老有关的各种元素”都纳入考虑的范畴。

社会工作与新时代健康养老产业的融合发展，应以深入理解健康养老的内涵为前提，强调健康养老的全面发展和全面健康，在融合发展的两大主体理念相符和目标一致的基础上，以社会工作专业方法发展为助力，在老年人照顾者的支持服务、老年人健康需求的管理服务这两个主要领域开展自我管理支持、长期照护整合社会工作、姑息治疗与临终关怀社会工作，以及整合家庭健康和社会服务系统的社会工作等实践。同时，在与新时代健康养老产业融合发展的过程中，社会工作专业力量应在健康养老服务的设计中精准参与，服务供给前主导动态评估，服务供给过程中对服务管控分流，服务供给后开展追踪和完善工作，与健康养老产业链中的其它专业力量共建新时代的健康养老环境，服务新时代老年群体。