吴 凡 纵 横 李泽庚 董昌武 周雪梅

（安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230031）

《中医诊断学》为中医学专业的基础课程，是构建中医基础和中医临床各科的桥梁。它是在中医基础理论的指导下，研究诊法、诊病、辨证的基础理论、基本知识和基本技能的一门课程[1]，亦称“三基课程”。诊法，是通过检查、收集与诊查对象健康有关资料的方法，中医常用望、闻、问、切四种方法来诊查疾病[2]。症状，是医生通过四诊采集的有价值的病情资料，为中医进行辨证论治提供的依据[3]，是中医诊断学中最基本的单元要素。相同症状在不同证候或疾病当中的临床意义不尽相同，对于症状内涵的理解和鉴别在中医诊断教学过程当中既是重点又是难点。医境还原，即教师创设“症、证、病”结合的中医情境，引导学生在中医情境中理解和鉴别症状含义。以下笔者就医境还原法在中医四诊教学过程中对于症状的鉴别做几点思考。

一、医境还原与望诊

望诊即医生运用视觉观察病人全身或局部表现，了解机体生理功能或病理变化，以诊察病情，判断病证的方法。舌诊乃中医学的独特诊法，通过观察病人舌质和舌苔的变化来侦察疾病、辨别证候的诊断方法，属于望诊的重要内容。人体脏腑器官、肢体骨骸在经络的络属下与舌体构成一个有机整体，通过观察舌象的变化剋测知脏腑的生理功能及病理变化，因此不同病理状态舌象都会为辨证论治提供依据[4]。教学当中，对于舌诊信息的讲授需要结合具体医境，还原舌象所在医境的证候全貌，帮助学生鉴别同种舌象的不同临床意义。例如青紫舌即舌色呈现青紫斑点甚至全舌为青色或紫色，均称青紫舌。青紫舌这一表现，有程度不等的普遍性,可提示不同的病机，在不同医境当中均可涉及。舌色青紫而淡，湿润，舌体稍胖，苔白，兼有面色淡紫，四肢不温，大便稀溏，小便清长，脉见沉涩等症状；舌色紫而红绛，舌苔少而干，亦见身热夜甚，心烦不寐，斑疹隐现，口不渴，脉细数等表现。前者由于阳气亏虚，不能推动血液运行，气血运行不畅，血行瘀滞，是建立在阳虚证候基础之上，因此伴有明显的阳虚证的症状；后者是源于热入营血，里热蒸腾津液，影响血液运行，而至血液瘀滞，其病理基础为热入营血，兼见营分证的典型症状。同时，阳虚证的青紫舌在虚寒性内伤疾病较为常见，多呈现虚证为主或虚实夹杂的病理性质；营分证的青紫舌多有外感温热之邪的病史，多由外感实证发展而来，多以邪实为主要病理矛盾。因此对于青紫舌象的讲解，教师要立足于医境，充分结合舌诊症状与证候及疾病信息，帮助学生在不同医境下理解和体会青紫舌的临床意义。

二、医境还原与闻诊

“闻诊”的“闻”，有“听”与“嗅”的意思，通过“听声音”“嗅气味”以了解健康状况，诊察疾病的方法。闻诊自殷代早已有之，又经《内经》《难经》《伤寒杂病论》等历代医家医著的发展、完善，被确立为四诊之一[5]。目前已作为《中医诊断学》课程的主体章节，其采集的症状信息亦为证候和疾病诊断起到重要作用。闻诊的讲解，创设不同医境同样至关重要。不同医境下，看似相同的病变声音和气味，提示的病机不同，表达的临床意义也有差异。气喘,是常见的呼吸困难症状，在呼吸困难同时，常伴有短促急迫，甚至张口抬肩，鼻煽，难以平卧等症状，临床上较为多见，为闻诊教学当中的重点内容。不同医境下，气喘的病机和意义均有不同。就症状而言，若呼吸深长，声高息粗，唯以呼出为快，脉实有力者，多为实喘；而声低气怯，息短不续，动则更甚，唯以深吸为快，脉虚无力者，则见虚喘。前者病势较为急骤，病程较短，见于痰湿、水饮等内生邪气，侵袭肺脏，肺失宣降所致；后者发病缓慢，病程较长，病机见于肺气亏虚，甚则肺肾两虚，气失摄纳而成。教师在证候基础上创设医境，结合病史信息，还原气喘症状在不同医境下的含义，启发学生更好的理解和掌握。

三、医境还原与问诊

问诊即医生通过对患者或陪诊者进行有目的地询问，达到了解病情、诊察疾病的目的。问诊被称为“诊病之要领，临症之首务”，显示其在中医诊法中的重要地位。患者的自觉症状、生活习惯、饮食嗜好及疾病的诊治经过只能通过问诊获得，进一步为证候分析和疾病诊断作为依据。帮助学生理解不同医境下的问诊症状，也是中医问诊授课当中的重点内容。“失眠”症状，是病人的主观感受，医生询问方可得知。失眠一症，现代社会较为多见，发生的医境不同，提示的病机亦不相同。营血亏虚，不能濡养心神，心神不藏，而致失眠，同时可见有面色淡白无华，舌淡，苔薄白，脉细等症状；口干口苦，舌红，苔黄腻，脉数亦可见失眠症状。前者失眠是建立在血虚证候基础之上，伴有血虚证的特征性症状；后者是搭建于胆郁痰扰证的平台之上，兼见胆郁痰饶证的明显症状。前者症状特征上以入睡困难为主，后者则多以睡后易梦，梦多易醒为主要特点。因此对于失眠症状的讲解，教师要立足于不同证候基础之上的医境，帮助学生在不同医境下理解和体会失眠的临床意义，引导学生树立单个症状与证候相融合的意识，进一步强化整体观念。

四、医境还原与脉诊

脉诊即医生通过体验患者不同的脉动应指的形象，以了解患者病情，诊断疾病的方法，是中医学中一种独特的疾病诊断方法。《诊家枢要》序中有“医莫先于脉”之论，脉诊重要性可见一斑。脉象对于学生而言更加抽象，《脉经》有言：“脉理精微，其体难辨，……在心易了，指下难明” 。教师讲授脉象时重点要围绕脉位、至数、脉形、脉势四个要素去剖析和体会脉象[6]，而在讲解脉象临床意义时，特别是复合脉象的理解，尤其又要还原医境，在不同医境中去强调相同脉象的不同内涵。迟脉即脉来迟慢，一息不足四至。常见于寒证，如脉来迟而无力，自觉四肢不温，少气懒言，口淡不渴且喜热饮，小便清长，大便稀溏，苔白滑，为典型阳气亏虚的虚寒证候表现；若脉来迟而有力，胃脘冷痛，甚则剧痛，得温痛减，遇寒加重，恶心呕吐，吐后痛减，舌淡苔白滑，又在实寒证候能够出现；脉见沉迟而实，申时热起，手足出汉，脐腹胀满硬痛且拒按，大便干结，伴有烦躁，舌苔黄厚干燥，反见于阳明腑实证当的实热证候当中。因此，脱离医境讲解脉象，不利于学生理解和掌握，反而干扰学生的记忆。教师要习惯于创设不同医境，在不同医境当中分析脉象与证候之间的关系，并讲解透彻脉象出现的内在原因。让学生知其然，更能知其所以然，达到理解和记忆的目的。

诊法是《中医诊断学》课程中重要的板块，学习诊法是为了采集症状信息，从而为诊断证候和疾病提供依据。在中医理论指导下，运用中医思维去分析和理解症状内涵极为重要。在讲解四诊及相关症状知识点时，结合疾病过程创设“症证”合一医境模块，让学生在不同医境下理解和鉴别症状。此举对于建立牢固的中医思维，衔接诊法技能和辨证知识有重要意义，并能为进一步树立学生坚定的中医信念奠定坚实的基础。