范 顺，郝 征

（天津中医药大学，天津 301600）

六经辨证是张仲景在《伤寒论》[1]中创立的辨证方法，后世对六经辨证不断挖掘，加深理解，扩大应用。柯韵伯[2]指出：“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。俞根初[3]强调：“以六经钤百病，为确定之总诀”。将六经辨证不限于外感伤寒病证，而扩大至辨治杂病范畴。然而，深究《金匮要略》[4]发现，仲景在辨治杂病过程中，尽管强调脏腑经络，却在具体病证辨治中也潜涵六经辨治的思路。《金匮要略》中，仲景多次运用六经辨证法，其中包括杂病9种，杂病兼外感疾病5种[5]。从六经辨治视角，以痰饮辨治为例，初步诠释了痰饮六经辨治的思路，以飨同道。

1 痰饮的六经辨治

痰饮是由机体水液代谢失常引起的局部水邪停留的一种病变。人体水液代谢内因多与肺、脾、肾三脏有关。肺为华盖，通调水道，宣发肃降，输津液于皮毛。肺主气，其合皮毛，失通调水道之职，可致饮停于四肢肌表；脾为土脏而制水，居中焦，能运化水液。若脾阳不振，运化失职，则痰湿内生，形成水肿；肾主水，能气化而司开阖。若气化不利，则小便不利，水停下焦。外因为风寒湿侵袭肌表，留而发病。《素问·痿论》[6]提到：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿。”可见人体内水邪停留可以外邪侵袭，与工作和居住环境有关。提示痰饮也从外因所得，形成六经传变规律。

针对痰饮，仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中采用脏腑经络辨证，从痰饮、悬饮、溢饮、支饮进行分类辨治，又从五脏体系指出水在五脏的各自特点，看似未提六经辨证，实则包含了太阳痰饮、阳明痰饮、少阳痰饮、太阴痰饮、少阴痰饮、厥阴痰饮等六经痰饮的思路与内容。

1.1 太阳痰饮 《伤寒论》指出：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳主表，在外邪侵袭人体时，太阳经先受邪，经气运行受阻。联系《伤寒论》，《金匮要略》中苓桂术甘汤证与五苓散证的形成，也可因太阳病转化所得，或痰饮已成，表证尤在。此外，溢饮也可归为太阳范畴，或感受风寒，或口渴暴饮。水饮泛溢于四肢肌表，太阳之经气不利，故见发热恶寒，身体疼重。当汗出而不汗出，说明痰饮病位在皮毛、肌腠，最为表浅，属太阳。

太阳痰饮，当从汗解。仲景[4]有云：“病溢饮者，当发其汗”。此处汗法不仅狭义理解为发汗，而是通过开发腠理，宣发肺气，从表解邪。仲景方用大、小青龙汤。若对比湿痹、风水、皮水辨治，水湿之邪郁闭于表，皆可用汗法，如麻黄加术汤、越婢汤等，体现了“轻而扬之”之法。

1.2 阳明痰饮 《伤寒论》指出：“阳明之为病，胃家实是也”。阳明经为多气多血之经，外邪侵袭易热化、燥化。狭义痰饮病位在胃肠，饮邪日久化热，津不上承，则口干舌燥，但不欲饮。津化为饮，不能下滋肠腑，可见大便秘结。支饮下移阳明与糟粕相合成实。故阳明之下法，治宜己椒苈黄丸通利二便，分消水饮。方中大黄并非为攻下燥屎，而意在将水邪与糟粕同下，从大便而分消，此大黄重在治肠间水气。假令无大便燥结，大黄减量，亦可用之。在支饮中亦可见阳明证，饮停胸膈，潜藏日久化热，饮热迫肺，肺合大肠，传于大肠，致大肠气机阻滞，腑气不通，形成阳明实证，导致胸腹胀满。方用厚朴大黄汤理气逐饮，荡涤实邪。厚朴大黄为小承气汤的变方，更加突出了仲景在内伤杂病辨治中运用了六经辨证的思路。

1.3 少阳痰饮 仲景[4]云：“饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。悬饮证水流在半表半里之胁部，为肝经循行处，可谓少阳痰饮之急证。

张立山等[7]认为少阳与痰饮形成有密不可分的关系。少阳为一身气机之枢，少阳枢机运行正常，则“上焦得通，津液得下，胃气因和”。心下与少阳气机扭转密切相关。故少阳枢机不利可饮停心下，多见心下痞、满、坚等症状。如，水邪停于心下，留而不去，可见心下坚满之感，坚为水饮，满为气壅。正气来复，驱邪外达，故利反快，但正气来复又不足以将痰饮完全祛除，但虽利，心下续坚满，此为少阳实证，宜甘遂半夏汤攻下逐水，通因通用。水邪留于少阳之位，取阳明攻下之法去坚散满，内蕴调节少阳气机之意。仲景此处采用攻下之法，应是出于两方面的考虑：一方面，少阳未传阳明，少阳之肝木内寄相火，易传阳明而化热，炼津为痰，以既病防传；另一方面，属少阳与阳明合病，因水流胁下，三焦水液运行障碍，分布不均，致肠燥津亏。此两类情况均须采用攻下之法以治少阳实证。支饮胸膈，水停心下，也可见心下痞坚，痞为气塞，坚为水饮，虚实互见，可采用寒温并用，攻补兼施，扶正达邪，调节气机，祛除水饮，方用木防己利水降逆，扶正补虚。后世从少阳论治痰饮有所发展，尤其是《千金要方》[8]温胆汤治疗胆郁痰扰证，理气化痰，和胃利胆，发展了和解少阳治疗痰饮之法。

1.4 太阴痰饮 《伤寒论》指出：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”太阴病以脾阳虚弱、寒湿阻滞为主要病机。脾在水液代谢中居于中心地位，而痰饮形成尤以太阴为要[9]。正如魏念庭[10]所示：“食少饮多，脾胃之正气正阳消歇不振可审也，水焉得不停心下乎？”脾为后天之本，气血生化之源，又主运化水液，居中土，溉四旁，上输于肺，下助于肾。《内经》[6]曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。若脾阳虚弱，运化失职，则内生痰饮。故从脾治疗痰饮当为治本之法。仲景以苓桂术甘汤温阳健脾化饮利水，为治疗痰饮之第一法。诸多治痰饮水湿之方，皆从此方演化所得，如，苓桂草枣汤，苓桂五味姜辛汤，茯苓泽泻汤，五苓散等。若水停心下，阻遏气机，导致胃气上逆，哕、呕、吐者，以小半夏汤散寒化饮，降逆止呕，而小半夏汤也被誉为治疗痰饮呕吐的祖方。小半夏加茯苓汤，半夏干姜散，生姜半夏汤等皆是小半夏汤之变方。

1.5 少阴痰饮 《伤寒论》指出：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。少阴病主要是心肾两虚证，而少阴寒化多可致痰饮内生。足少阴肾之阳气虚微，命门火衰，火不温土，会导致脾阳虚，不能化气利水而致足冷、腰酸、少腹拘急。从少阴论治，当以肾气丸温肾蠲饮。“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。《金匮要略》中针对相同症状却用了两个不同的方子，前者入足太阴脾经，后者入足少阴肾经，提示后人当鉴别治疗。《医宗金鉴》[11]有云：“呼气之短，用苓桂术甘汤之轻清以通其阳……吸气之短，用肾气丸之重降以通其饮”。这是从短气的类型来区分。亦可以原发与继发或是症状轻重来鉴别。若原发肾阳先虚，会先出现足冷、腰痛等症，再影响脾出现四肢肿重，倦怠乏力。也可看肾和脾的症状孰轻孰重，一般一经症状初起稍轻不会影响他经。临证时若源头在肾，治以温肾也可少佐健脾药，当灵活变通。

1.6 厥阴痰饮 厥阴病的提纲证是寒热错杂之证。厥阴水在《伤寒论》中关于水邪的论述只有356条和378条，其中356条茯苓甘草汤证有厥，心下悸的表现。厥阴病为寒热错杂之证，肝失疏泄，肾不能温阳化水，气滞和水停阻碍阴阳相顺接，致寒热错杂，金匮中虽未提及类似方证。从中推断，水饮所致的厥，可寒温并用，理气行水。

2 六经辨治痰饮的临床意义

痰饮在临床上非常广泛，症状也错综复杂。从六经角度出发，抓住六经的生理特点及基本病理改变，将痰饮按六经辨治，相应治疗痰饮的方子也依六经归类。不仅在理论上加深对痰饮的认识，更对临床辨证论治有一定的指导意义，为痰饮的辨治开拓一条新思路。认识仲景治疗痰饮的特点，不仅能更好的掌握仲景杂病辨治的学术思想，而且能对临床的治疗起指导性作用，具有较高的探究价值和广阔的发展前景[12]。

由此启发，六经真的只是适用于风寒性质的外感病吗？俞根初[3]在《重订通俗伤寒论》中提到：“以六经钤百病，为确定之总诀”，亦如陈修园在《金匮要略浅注》所说“盖病变无常，不出六经之外”[13]。疾病有很多种，所表现的症候也各异，但对于机体内在的病理变化存在一定的规律，而六经辨证是这个共性规律的高度概括，形成了各经所特有的症候群和主证。六经辨证的目的在于辨病之所在，不论外感，还是内伤，主要出现某经主证，就可以辨为某经，再随经论治[14]。故可用在辨治内伤杂病上，对于内伤兼外感病更为有效。六经辨治痰饮，拓宽了痰饮的辨证思路，丰富了痰饮的治疗手段。虽然“温药和之”为痰饮本证的治疗大法，该法的提出对痰饮的治疗确实具有指导意义，但具体到个别的痰饮上亦须辨证施治[15]。临床中以复杂证候为主诉的痰饮，须运用六经辨证辨明部位和性质，确立治法。在辨治痰饮时，要重视证治，而不拘泥于“六经”，六经辨证为临床痰饮的治疗带来了更广阔的思路与更丰富的治法方药。

六经辨证开创辨证先河，但不代表只重视六经辨证，而忽略其他辨证。八纲辨证强调病的“八纲”具有的共同特性，可运用八纲辨证分清阴阳寒热虚实[15]。两者侧重有所不同，切勿割裂开来，六经重病之所在，八纲重于性质，应该相辅相成。六经辨证是以脏腑辨证为基础，而脏腑经络辨证是针对内伤杂病的一种辨证体系。两者针对辨病的界限分类不同，但又相通。六经辨证亦可广泛地运用于杂病的辨证论治，而脏腑经络辨证是其辨治杂病的变通或有益补充[16]。六经辨证固然重要，但切勿只强调六经而贬低其他辨证，或将其他辨证排除六经之外。