李 博， 许世广， 王述民

北部战区总医院 胸外科，辽宁 沈阳 110016

在外科手术中，胸外科手术量相对较大。近年来，达芬奇机器人手术系统的应用为外科医师提供更加精准、微创的手术方式，加速术后康复进程，改善外科患者预后，与目前推崇的快速康复外科相呼应[1-2]。本研究结合上述理念，将完全无管达芬奇机器人手术系统应用于纵隔肿瘤手术中，并进行分析总结，旨在探讨完全无管在达芬奇机器人纵隔肿瘤手术中的安全性及有效性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2016年4月13日至2017年4月28日经影像学诊断考虑为纵隔肿瘤，且拟采用完全无管达芬奇机器人手术系统治疗的63例患者为研究对象，相关术前检查未见明确手术禁忌证。其中，男性35例，女性28例；年龄18～78岁；双侧肿物患者1例，单侧肿物患者62例。病变位置，前纵隔50例(79.4%)，中纵隔1例(1.6%)，后纵隔12例(19.0%)；上纵隔58例(92.1%)，中纵隔1例(1.6%)，下纵隔4例(6.3%)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者均应用达芬奇机器人手术系统执行手术，如肿物位于右侧或正中者经右胸执行手术，肿物明确位于左侧者经左胸执行手术。全身麻醉，喉罩通气，建立静脉通路，动脉穿刺监测，不穿刺中心静脉置管及留置尿管。健侧卧位，双上肢屈曲、抱枕。根据肿瘤位置选择切口位置，基本呈顶角为钝角的等边三角形，镜孔位于三角形定点位置，2枚器械臂孔位于底角位置，与镜孔距离约为成年男性1拳的距离，垂线远端指向肿瘤方向。切口置入进镜口Trocar前，嘱麻醉师停止通气，小心置入Trocar后，置入镜头探查胸腔内情况。给予8 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)的人工气胸后，嘱麻醉师通气。根据术中肺组织萎陷情况，必要时给予封堵器阻断术侧肺组织，于镜头监视下分别置入机器人1、2号臂Trocar，链接机器人手臂，执行肿物切除。完整切除肿物后，撤出1号臂，置入取物袋，将肿物取出，如肿物过大取出困难，于取物袋中破碎后逐一取出。创面确切止血，撤出机器人手臂，缝闭1、2号臂切口，切口处留置引流管，排出胸腔内积气。将胸引管外侧段置入杯中水面下，止血钳协助夹持引流管，麻醉师鼓肺时打开胸引管，停止鼓肺时夹闭胸引管，避免杯中水倒流，连续几次至无气泡溢出。如持续有气泡溢出，为安全考虑需留置胸引管。排气后，缝闭切口。

2 结果

患者均顺利完成手术，术中生命体征正常、平稳，平均手术时长(切皮至缝合完毕)为(58.95±23.47)min，术中平均出血量为(11.24±9.12)ml，肿物直径0.6～9.6 cm。其中，3例患者因安全考虑选择留置胸引管，完全无管达芬奇机器人手术完成率为95.2%(60/63)。完全无管达芬奇机器人手术术式：全胸腺切除、纵隔脂肪清除3例(5.0%)，全胸腺切除(含肿物)3例(5.0%)，胸腺大部切除(含肿物)7例(11.7%)，肿物切除47例(78.3%)。经右胸操作43例(71.7%)，经左胸操作17例(28.3%)。行完全无管达芬奇机器人手术患者病理诊断：良性51例(85.0%)，恶性9例(15.0%)。患者术后恢复顺利，次日离床活动并复查胸X线影像检查，未见需行胸腔穿刺或闭式引流患者，最短出院时间为术后次日，最长为术后第13天，平均出院时间(3.57±2.17)d。留置胸引管患者，2例于术后第1天拔出，1例于术后第3天拔出，并分别于术后第3天、第7天、第5天出院。随访结果显示，1例恶性病变患者失访，其余患者均无疾病进展或复发、转移。

3 讨论

达芬奇机器人手术系统具有裸眼3D成像技术，使手术视野三维立体放大10～15倍，术者能清晰识别病变的供养血管以及与周围重要组织的解剖关系，具有滤抖功能的机械手臂手腕有7个自由活动度，模仿人手活动，可进行自由抓握，提高外科医师手术的精确性[3-5]。达芬奇机器人手术系统可使分离创面减小，提高术区洁净程度，肿物无残留，确保创面无渗血、渗液，且术后胸壁仅留2枚0.8 cm(置入器械臂)与1枚1.2 cm(置入镜头)切口。本研究尝试更进一步的微创化，即完全无管化，术中不进行气管插管、不穿刺中心静脉置管及留置尿管，术后不留置胸引管。右侧胸腔解剖位置无主动脉遮挡，且容易看清左、右无名静脉汇入上腔静脉，辅以人工气胸，增大胸骨前间隙，因此，一般经右胸操作安全性较高。本研究中，除肿物明确位于左侧者经左胸执行手术，其余均经右胸操作。

因胸外科手术的特殊性，多采用全麻双腔支气管插管达到单肺通气，以获得足够的操作空间及清晰视野。但双腔管对位较困难，常因个体差异导致解剖位置不同或体位改变时导致移位或对位不良，重新对位对手术造成一定影响。双腔管管腔及气囊对气管黏膜的刺激可使交感神经系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，诱发高血压、心率增快及心律失常等应激反应。双腔管囊压力过大及压迫时间过长可致气管黏膜缺血损伤，术后出现声嘶、咽喉痛等并发症，严重者甚至出现气管黏膜局部溃疡及气管瘘，愈合后形成环形瘢痕至气管狭窄[6]。喉罩是一种微创的声门上通气装置，由软塑料吹塑而成，结构贴合咽部解剖结构,而不需气囊，减少因扩张食管上端而导致的喉返神经及咽喉部黏膜组织损伤，降低术后咽痛、出血以及声音嘶哑的发生率[7-8]。本组患者均采用喉罩通气，手术开始时暂时切断通气，使肺组织充分萎陷后，给予人工气胸，小潮气量通气，配合达芬奇机器人手术系统执行手术，在纵隔这种空间狭小的解剖区域更能体现其优势[9-10]。如肺组织萎陷不佳影响手术，可使用封堵器予以阻断术侧肺组织通气。

留置尿管是全身麻醉手术的常规处理，可动态监测尿量，避免尿潴留导致膀胱、输尿管等损伤，但尿道及膀胱三角区域解剖结构特殊，且神经分布广，对痛觉、触觉极为敏感。很多患者在意识恢复过程中出现明显尿欲感及不适感，引发躁动等，尤其男性患者对尿管的刺激更加敏感。患者躁动时，血压波动大，心率快，甚至发生呼吸循环系统并发症。留置胸引管主要作用是引流胸腔内的积液及积气，动态观察胸腔内情况，但胸引管对肋间神经及胸膜的刺激，导致部分患者因疼痛而不敢活动，影响早期康复活动及呼吸锻炼，肺炎、肺不张时有发生，严重影响恢复时间。

本研究中，患者均顺利完成手术，术中生命体征正常、平稳，平均手术时长(切皮至缝合完毕)为(58.95±23.47)min，术中平均出血量为(11.24±9.12)ml，肿物直径0.6～9.6 cm。其中，3例患者因安全考虑选择留置胸引管，完全无管达芬奇机器人手术完成率为95.2%(60/63)，大大减轻患者术后疼痛。患者术后恢复顺利，次日离床活动并复查胸X线影像检查，未见需行胸腔穿刺或闭式引流患者，最短出院时间为术后次日，最长为术后第13天，平均出院时间(3.57±2.17)d。留置胸引管患者，2例于术后第1天拔出，1例于术后第3天拔出，并分别于术后第3天、第7天、第5天出院。随访结果显示，1例恶性病变患者失访，其余患者均无疾病进展或复发、转移。完全无管达芬奇机器人手术系统可提高纵隔肿瘤手术安全性及手术完全切除率，减少手术创伤及并发症，加快术后恢复。但机器人手术普及率相对较低，费用较高，其优势仍有待开发。

综上所述，完全无管达芬奇机器人系统在纵隔肿瘤手术中安全性好，手术成功率高，创伤较小。