(皖南医学院弋矶山医院重症医学科，安徽 芜湖 241001)

人感染H7N9禽流感是近年来新发的呼吸道病毒性感染，起病急，并发症多，病死率高，多迅速发展为重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)可部分或完全取代心肺功能，使心肺得到充分休息，为原发病的救治和心肺功能的恢复赢得时间[1]。当使用高浓度氧疗、高强度正压机械通气仍无法满足机体氧合需求或有较严重的肺部并发症，如气压伤时，使用ECMO技术可部分或全部代替肺的功能，满足机体重要脏器和组织的氧合需求，同时可缓解高浓度氧吸入所造成的氧中毒和高强度机械通气所带来的气压伤，为治疗肺部原发病争取时间。重度ARDS时因肺部液体积聚并具有重力依赖性，随着时间推移，肺底部容易出现肺实变，研究表明ECMO联合俯卧位通气可改善通气/血流比，缓解低氧血症，防止肺实变[2]。我院重症医学科运用ECMO及俯卧位通气技术救治了重症人感染H7N9禽流感患者3例，经精心护理，均成功治愈出院。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

2016年12月至2017年3月，我科收治3例经CDC报告H7N9病毒核酸阳性的重症人感染H7N9禽流感患者。其中男性2例、女性1例，年龄分别为65、62、59岁，3例均符合重度急性呼吸窘迫综合征诊断标准，采用ECMO联合俯卧位通气救治成功。行ECMO治疗前2例患者接受有创机械通气、1例无创机械通气，机械通气时间分别为1、2、2d，通气模式为压力控制辅助通气，吸入氧浓度为100%，呼气末正压(PEEP)12～20cmH2O，患者仍出现严重的低氧血症。3例ECMO均采用肝素涂层ECMO专用动、静脉17F、19F导管及穿刺包(美国，Medtronics)，由我科医生采用Selding法床旁置入患者颈内静脉与股静脉，置管成功后连接血管套路包(德国、Maquet)。选择静脉-静脉(V-V)转流模式，转流途径为：股静脉—离心泵—氧合器—颈内静脉。ECMO转流血流量3～5L/min，氧流量与血流量保持(0.8～1)∶1比例，并根据血气分析结果调整血流量和氧流量。ECMO治疗同时采用保护性肺通气策略，通气模式为压力控制辅助通气，吸入氧浓度30%～50%，PEEP 5～10cmH2O, VT 6mL/kg。均于ECMO治疗后第2天开始启动联合俯卧位通气，每日1次，每次维持时间12h。患者经治疗肺功能改善后按照撤机程序撤离ECMO，撤离后仍根据肺部改善情况保持俯卧位通气，其ECMO治疗时间分别为11、15、9d，俯卧位通气次数分别为21、24、14次。3例患者均经积极治疗，病毒核酸转阴后痊愈出院。

2 护理措施

2.1 ECMO治疗的护理

1) ECMO管路的管理。①3例患者在置入右侧股静脉及右侧颈内静脉导管后，均在导管穿刺处皮肤及距离穿刺处10～15cm处对导管进行外科缝线固定，并用泡沫敷料及高粘性无菌敷料覆盖，远端沿腿外侧绕过膝关节后再次固定，使用3M黏胶型加压固定带，管道下方有泡沫敷料垫起保护，避免器械性压疮。成立专门的ECMO护理小组，专人护理，责任护士进行床边交接班时，认真检查导管的位置、测量导管外露长度和固定情况，以防止脱管的发生。②患者更换体位前先检查导管固定情况，再由3～5名护士及呼吸治疗师协作进行轴性翻身，并注意保护管路防止脱出；如患者出现躁动，可使用约束带对患者双上肢及置管侧下肢进行保护性约束，同时给予镇静治疗。③3例患者均常规置入股动脉、锁骨下静脉导管，利于血流动力学监测、输液及抽血，避免在ECMO管路中连接输液管路进行输液、抽血等操作，以保持管路的密闭性，防止出现出血或空气栓塞。该组3例均未出现导管脱落或移位。

2) ECMO压力及血流量监测。①泵前压力：测量由股静脉导管将血液引出体外的压力，反映静脉引流是否通畅，如出现导管位置不当、导管打折，或者血容量不足等情况，负压将会增大。如出现引出血流不畅，一般可见管路抖动、血流量下降，负压大于30mmHg时常可引起溶血。出现压力报警应立即查找原因。②氧合器前压力：测量氧合器前的压力，一般应不超过300mmHg，压力过高提示氧合器内有血栓形成可造成溶血，应考虑更换氧合器。ECMO治疗开始后由床位护士和ECMO团队医生分别每小时记录1次泵前与氧合器前压力变化，运行超过1天以后每3h记录1次。该组患者中有1例出现泵前负压增加，ECMO血流速下降，引出血端管路抖动，提示引血不畅，经ECMO团队医生检查后发现导管位置不当，调整置管深度后情况改善。

3)抗凝监测。进行ECMO治疗时因血液引出体外后需与管路、氧合器等大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗。在进行抗凝治疗的过程中应密切监测活化凝血时间值，并及时调整肝素用量，以预防血栓形成或出血。具体方法为：置管前静脉注射负荷剂量肝素25U/kg，ECMO运行期间持续静脉泵入肝素每小时15～30U/kg，同时每4h监测1次ACT或APTT，并根据ACT或APTT值调整肝素用量，使ACT维持在180～220s，APTT维持60～80s，有活动性出血时，将ACT控制在140～160s，APTT控制在40～60s。采用多功能医用凝血自动测定仪进行床边ACT检测，以便立刻确定调节肝素的剂量。凝血监测由经严格培训后的责任护士按照操作流程操作。

2.2 机械通气及气道监护

ECMO治疗可满足机体重要脏器和组织的氧合需求，为了让肺休息，ECMO治疗期间采用保护性通气肺复张策略。尽量降低机械通气参数设置，同时充分发挥自主呼吸的生理优势保持呼吸功能锻炼，减少机械性肺损伤和发生氧中毒，条件允许尽早停用镇静药，以利于患者痰液引流及防止肺不张。机械通气尽量采用保留自主呼吸的模式，如双水平气道正压通气，压力支持通气。保持吸氧浓度尽量低于50%，气道峰压不超过30cmH2O，控制通气频率在10～12次/min，并依照PEEP递增法调节最佳PEEP。治疗过程中由责任护士和呼吸治疗师共同密切监测患者呼吸、血氧饱和度变化情况，开始每6h监测血气指标，根据血气分析结果调整呼吸机及ECMO参数设置,同时密切监测并记录患者潮气量、气道峰压、平台压、气道阻力和呼吸系统顺应性等，如出现气道峰压大于30cmH2O、呼吸频率大于30次/min，立即通知ECMO团队医生，遵医嘱给予镇静或肌松处理，以预防气压伤等并发症的发生。本组2例均采用压力控制辅助通气，吸氧浓度35%～50%，PEEP为6～12cmH2O，其中1例出现呼吸40～50次/min，遵医嘱联合应用镇静药(丙泊酚注射液持续静脉泵入30～50mg/h)和肌松药维库溴胺10mg静脉注射，半小时后患者呼吸频率控制在30次/min以下。

2.3 ECMO治疗过程中俯卧位通气的护理

重症人感染H7N9禽流感患者早期肺部病变本质属于ARDS，早期俯卧位通气可有效预防肺实变，改善通气/血流比[3]。但ECMO辅助下患者身体导管繁多，患者均有气管插管，锁骨下静脉导管，股静脉、颈内静脉ECMO导管，导尿管，鼻胃管，其中1例还包括胸腔穿刺引流管。因此采取俯卧位通气难度极大。该组患者在进行俯卧位通气时均由至少4名护士及1名呼吸治疗师共同进行。俯卧位前需准备充分，移除心电图电极，检查各管道情况并设计翻身途径。翻身时，由呼吸治疗师负责经口气管插管及颈内静脉ECMO导管，1名护士负责ECMO股静脉引流导管，将患者平移至床单位一侧，平行托起，并传递给对侧护理人员，整个体位轴向转动在对侧护士手臂进行。待患者俯卧位后，平行托起患者，在胸部，双侧髂前上棘位置各放置软枕，头部垫软枕，检查各导管位置并重新固定。为减少患者不适所有操作在镇静状态下进行。3例患者在俯卧位过程中均未发生压疮、管道移位或脱落等并发症发生。

2.4 基础护理

为保证ECMO血流量维持在3～5L/min，ECMO治疗期间置管侧肢体需尽量保持伸直并减少运动，俯卧位时须有专人负责右下肢并妥善放置。为预防压疮发生，采取：①于术前给予骶尾、足跟、肩胛、肘关节等骨突及受压处皮肤用增强透明贴保护。②使用防压疮气垫床，在不影响患者血流动力学稳定及ECMO血流量的情况下，每4h进行1次交替轻度翻身，并用软枕单侧交替垫高。③治疗期间保持床单整洁、干燥，防止皮肤潮湿。ECMO治疗期间需全身肝素化抗凝，为预防口腔、鼻腔出血和感染，每天2次由责任护士进行患者鼻腔和鼻腔护理，使用复方氯己定漱口液进行口鼻腔冲洗与擦拭。操作时动作轻柔，防止损伤鼻腔、口腔黏膜。④使用多功能口咽通气道固定气管插管，以减少对口腔黏膜及舌的损伤。3例均未发生压疮，无口腔、鼻腔出血和感染发生。

2.5 并发症的监测与护理

1)出血的监测与护理。ECMO期间常见的出血部位包括插管部位、手术切口等[4]。该组有1例出现胸腔穿刺后胸腔内出血，予以调整肝素用量，维持ACT在130s后观察，同时加大ECMO血流量以减少凝血发生，约1d后出血自行停止。因此，在ECMO运行期间，应尽量减少有创操作，防止出血发生，如发生其他部位出血，应严格按照出血流程管理，必要时通知医师，考虑输血或使用止血药。

2)栓塞的监测与护理。①每日交接班时检查并记录患者的生命体征、肢体状况等，注意观察有无缺血、僵硬、皮肤发凉发白等。②每日交接班时使用GCS评分量表评估患者意识状况，及时发现颅脑并发症。③每4～6h观察ECMO循环系统内有无血栓形成，用听诊器听泵的异常声音，用手电照射整个体外循环管路，目视下，血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域[5]。该组3例均未出现体内血栓及管路内严重血栓形成。

3)溶血的监测与护理。①每4～6h检查患者尿的颜色，如出现肉眼血尿应立即通知医生。②监测血浆游离血红蛋白浓度，如有溶血应立即更换氧合器及管路，严重溶血时可行血浆置换。该组3例患者均未出现溶血并发症。

4)感染的监测与护理。感染是导致ECMO治疗失败的最常见因素，是导致患者死亡的重要原因之一。因此预防感染是ECMO治疗期重要的工作。主要措施包括：①将患者置于单间病房，采用新风装置保持空气清洁；加强消毒隔离措施，限制人员进出。避免交叉感染。② ECMO管路预冲、穿刺置管及其他各种有创操作时严格遵守无菌原则。导管穿刺部位每天使用聚维酮碘溶液消毒液以穿刺点为中心进行螺旋式消毒，消毒范围大于15cm2，消毒液待干后以无菌透明敷料覆盖，如有出血或渗出及时更换敷料，保持局部无菌干燥。③加强气道管理，注意气道湿化，及时清除呼吸道分泌物，如患者痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引时进行纤维支气管镜下吸痰，以防止痰液淤积和肺不张，预防肺部感染。④遵医嘱每日给予洗必泰擦浴2次并预防性应用抗生素，每日监测体温及白细胞计数。另外，在H7N9病毒核酸未转阴前，所有人员进出均穿防化服，带防护目镜及N95口罩，待病毒转阴后穿隔离衣进入病房，防止交叉感染发生[6]。该组3例患者均未出现感染并发症。

3 结语

重症H7N9禽流感早期疾病进行性进展的本质是急性呼吸窘迫综合征，VV-ECMO联合俯卧位通气可对呼吸功能进行较长时间的有效辅助，改善全身氧合状况，从而使心肺得到充分地休息，为心肺功能的恢复赢得时间，并有效防治重力依赖区肺组织塌陷的病理改变，两种治疗方法联合应用专业技术要求高，临床护理难度大。在ECMO联合俯卧位通气治疗期间，细化ECMO带机状态下俯卧位通气的治疗监测与护理管理，特别是重视并发症的预防及基础护理，可为提高重症人感染H7N9禽流感患者救治率提供保障。