刘太芳 张爱华 张营 吴旭东

(泰山医学院护理学院,山东 泰安 271000)

自我护理能力是指个体能够利用内外部环境资源，保持健康的能力〔1〕。研究显示，由于老年人自我护理知识不足，导致失能率和患病率显著增高〔2〕，造成家庭、社会及医疗机构巨大的负担。抑郁严重影响个体参与自我护理实践的积极性和主动性〔3〕，增加了老年人失能、死亡的风险〔4.5〕。因此，抑郁可能是老年人自我护理能力的一个重要预测因素。心理弹性是指个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力时的良好适应过程〔6〕，是影响自我护理能力的重要心理变量。弹性老年人能够有效利用身边资源积极应对生活中的负性事件(失能、丧偶、独居等)〔7〕，在老化过程中获得成长和适应，实现新的平衡，进而提高生存质量〔8〕。衰弱作为一种疾病前状态，是指个体心理弹性或应对能力、维持及恢复完整性的能力、保持均衡的能力和在生理、心理、社会3个方面保持健康能力的弱化〔9〕。衰弱老年人感知到自己健康状况变差时，容易产生焦虑抑郁情绪，采取消极的自我保护行为，进一步导致心理弹性水平降低〔10〕。本研究尝试探究抑郁、心理弹性对自我护理能力的影响及衰弱在其中的调节作用。

1 对象与方法

1.1调查对象 采用便利抽样方法，2017年1～6月抽取山东省泰安市5个社区的518名老年人作为研究对象进行问卷调查。纳入标准：①符合Fried 等〔11〕基于美国心血管病研究提出的衰弱表型(FP)5项诊断标准中至少1项；②在泰安市居住时间超过5年且年龄≥60岁；③神志清楚、思维正常、有阅读能力或可进行语言沟通交流；④自愿参加本研究，并签订知情同意书。排除标准：①严重躯体疾病；②确诊有精神病或阿尔茨海默病。本次研究共发放问卷540份，收回有效问卷518份(95.9%)。健康组222例，平均(67.55±5.11)岁，女118例，男性104例；衰弱前期组213例，平均(72.62±7.82)岁，女154例，男性59例；衰弱组83例，平均(82.86±8.55)岁，女46例，男37例。

1.2研究工具

1.2.1衰弱表型 衰弱表型(FP)由Fried等〔11〕提出，采用自我报告和客观测量相结合的方式对社区老年人的衰弱状况进行评估，内容包括5个方面：体重下降、疲乏、肌力减弱、步速减慢、躯体活动量下降。符合5项指标中的1项计1 分，总分0～5分，≥3 分为衰弱，1～2 分为衰弱前期，0 分为无衰弱。

1.2.2简版老年人抑郁量表(GDS)-15 由Sheikh等〔12〕设计的简版老年抑郁量表，包含15个条目。每个条目均为2分类，分别计0或1分，总分0～15分，得分越高表示抑郁程度越严重。唐丹〔13〕将本量表应用于中国老年人，量表内部一致性Cronbach α为0.793，1 w重测信度为0.728，具有较好的信度和区分效度。本研究中Cronbach α为0.706。

1.2.3心理弹性量表简表(RS)-14 由倪倩钰等〔14〕汉化成适合中国成人的简化量表，包括2个维度(个人能力和积极认知)14个条目。采用Liker 7级评分法，从“非常不符合”到“非常符合”分别为1～7分，总分为14～98分，得分越高心理弹性越好。该量表内部一致性Cronbach α为0.930，具有良好的心理属性。本研究中Cronbach α为0.881。

1.2.4老年人自我护理能力量表(SASE) 由Söderhamn等〔15〕于1996年研制而成，包括3个维度(技能、目标和环境)17个条目，适用于所有老年人。采用Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”，依次为1～5分，总分17～85分，得分越高表明老年人自护能力水平越高、潜力越大。郭丽娜等〔16〕于2015年将其汉化，并检测其内部一致性Cronbach α为0.82，重测信度为0.82，信效度良好，可用于评价我国老年人自护能力的状况。本研究中Cronbach α 为 0.856。

1.3统计学分析 采用SPSS20.0软件进行描述性分析和Pearson相关分析、单因素方差分析和LSD-t检验。采用 Amos20.0 软件进行结构方程模型(SEM)分析和多群组SEM分析，并采用Bootstrap 法对中介效应进行验证。

2 结 果

2.1老年人抑郁、心理弹性和自我护理能力现状及其在是否衰弱时的差异分析 与健康组相比,衰弱前期组和衰弱组抑郁水平高、自我护理能力及各维度差、心理弹性水平及各维度低，差异均有统计学意义(P<0.01)。与衰弱前期组比较，衰弱组老年人抑郁水平显著增高、心理弹性水平及各维度显著降低、自我护理能力及各维度变差(P<0.01,P<0.05)，见表1。

2.2老年人抑郁、心理弹性和自我护理能力的相关性分析 相关分析显示，老年人抑郁与心理弹性和自我护理能力均呈负相关关系(P<0.01)，心理弹性与自我护理能力呈正相关(P<0.01)，见表2。

表1 老年人抑郁、心理弹性及自我护理能力得分比较分)

与健康组比较：1)P<0.01；与衰弱前期组比较：2)P<0.05，3)P<0.01

表2 老年人抑郁、心理弹性和自我护理能力的相关性(n=518，r值)

1)P<0.01

2.3心理弹性在老年人抑郁与自我护理能力间的中介效应 以老年人抑郁情绪为自变量，心理弹性为中介变量，自我护理能力为因变量建立假设模型(图1)。经过修正，模型适配度结果显示：χ2/df=2.44，适配度指数(GFI)=0.99，调整后适配度指数(AGFI)=0.97，规准适配指数(NFI)=0.99，比较适配指数(CFI)=0.99，渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.05，模型整体拟合程度良好。通过Bootstrap 法，在原始数据(n=518)中随机抽取5 000个样本，对中介效应进行检验。老年人抑郁对自我护理能力的总效应为-1.35(P<0.001，95%CI：-1.61～-1.10)，直接效应为-0.56(P<0.001，95%CI：-0.87～-0.28)，中介效应为-0.78(P<0.001，95%CI：-1.05～-0.56)，中介效应占总效应值的58%。

2.4衰弱在老年人抑郁、心理弹性和自我护理能力关系中的调节效应 采用多群组SEM分析发现，当限定所有的路径系数在不同衰弱组相等后，模型拟合变差，Δχ2=60.59和 Δdf=12有统计学意义(P<0.001)。即与限定模型相比，非限定性模型匹配的更好。见表3。

图1 心理弹性在抑郁与自我护理能力间中介 效应SEM(n=518)

模型χ2值dfχ2/dfGFIAGFINFICFIRMSEA非限制36.67182.040.980.920.970.990.05限制97.26303.240.940.880.920.950.07

在非限制模型中，如果不同衰弱状况群组间路径系数差异临界比值的绝对值大于1.96，则具有统计学意义(P<0.05)，证明衰弱对相应的路径关系具有调节效应，不同衰弱状况群组间临界比值见表4。抑郁对自我护理能力的直接效应在健康、衰弱前期、衰弱期 3 组间差异均有统计学意义(P<0.05)；抑郁对心理弹性的直接效应在健康、衰弱前期、衰弱期 3 组间差异均无统计学意义(P>0.05)；心理弹性对自我护理能力的直接效应在健康组与衰弱前期组之间差异有统计学意义(P<0.05)，在健康组与衰弱期组、衰弱前期组与衰弱组之间差异无统计学意义(P>0.05)。提示衰弱状况在老年人抑郁、心理弹性、自我护理能力关系中具有调节作用。 在健康组中，抑郁对老年人自我护理能力的总效应为-0.51(P<0.001，95%CI：-0.75～-0.27)，直接效应为-0.13(P=0.368，95%CI：-0.32～ 0.07)，中介效应为-0.38(P<0.001，95%CI：0.59～ 0.25)，心理弹性发挥完全中介作用。在衰弱前期组中，抑郁对老年人自我护理能力的总效应为-1.28(P<0.001，95%CI：-1.55～-1.00)，直接效应为-0.54(P=0.004，95%CI：-0.76～-0.29)，中介效应为-0.740(P<0.001，95%CI：-1.100～-0.503)，心理弹性发挥部分中介作用。在衰弱组中，抑郁对自我护理能力的总效应为-1.76(P<0.001，95%CI：-2.10～-1.46)，直接效应为-1.19(P=0.017，95%CI：-1.68～-0.50)，中介效应为-0.56(P=0.005，95%CI：-1.21～-0.17)，心理弹性发挥部分中介作用。

表4 非限制模型不同衰弱状况群组间路径 系数差异的临界比值(n=518)

1)P<0.05

3 讨 论

3.1老年人抑郁、心理弹性、自我护理能力现状分析 本研究显示，老年人抑郁总分远远低于陈玉蓉等〔17〕研究中疾病恢复期老年人抑郁程度得分〔(6.72±1.60)分〕，说明疾病可以加重老年人抑郁情绪。心理弹性总分高于倪倩钰〔18〕应用(RS)-14检测福建省部分市、县、乡镇各级卫生院医务从业人员〔(54.18±15.48)分〕及福州市鼓楼区军门社区居民的心理弹性水平〔(71.95±14.49)分〕〔14〕，也高于我国肿瘤患者心理弹性水平〔(59.73±20.27)分〕〔18〕，可能与参与本次调查的大部分老年人年轻时均经历过比较艰苦的生活环境，具有丰富的生活阅历有关。自我护理能力总分略高于郭丽娜等〔16〕研究结果〔(62.60±7.81)分〕，可能与本研究选取的社区中临床工作者对老年人健康管理较为重视有关，社区经常开展健康促进活动，提高了老年人的健康素养有关。老年人自我感知到的健康状况越差，越容易采取消极的自我保护行为〔10〕，因此，本研究发现衰弱前期及衰弱期老年人自我护理能力和心理弹性得分均低于健康组，抑郁得分却高于健康组。

3.2老年人抑郁、心理弹性、自我护理能力的关系 抑郁程度高的老年人对自己的未来具有消极期待，他们不能积极的接纳和认可现在的老年生活，不仅影响其心理弹性水平〔19〕，而且降低其自我护理能力。根据应对的特质理论和心理弹性防御模型〔20〕，一方面提高个体心理弹性具有普遍增益作用，能够直接提高老年人自我护理能力；另一方面，心理弹性还可以作为缓冲器，促进个体对高危环境进行积极改造和主动适应，缓冲抑郁等不良情绪对自我护理能力的负性影响。结构方程模型表明：心理弹性在老年人抑郁和自我护理能力中具有部分中介效应，这与Chang等〔21〕的研究结果大体一致。首先，随着年龄增长，老年人遭遇身体老化、疾病增多、健康状况下降和丧偶、独居等生活变化，常常发生焦虑、抑郁等负性情绪，对未来期望降低，导致自我护理能力下降。其次，心理弹性是个体心理健康的重要保护因子，个体的心理弹性水平直接影响老年人慢性病治疗、功能锻炼及健康生活方式的依从性，因而影响自我照护能力〔22〕。

本研究发现，衰弱在抑郁、心理弹性、自我护理能力三者的关系中有调节作用。在健康组，抑郁完全通过心理弹性对自我护理能力产生影响。而对于衰弱前期及衰弱期老年人，抑郁不仅直接影响老年人的自我护理能力，又通过其心理弹性水平间接影响自我护理能力，心理弹性发挥部分中介作用。衰弱老年人健康状况发生恶化，功能衰退，较容易出现焦虑、抑郁等负性情绪〔23〕，降低心理弹性水平，进而影响自我护理能力。因此，临床医护人员应从心理健康管理的角度开展衰弱老年人相关干预性研究，提高心理弹性，缓解抑郁对自我护理能力的负性影响。

综上，老年人心理弹性在抑郁和自我护理能力间具有中介效应，衰弱对3者间的关系具有调节作用。因此，临床工作中，医护人员应针对心理弹性水平低的老年人，特别是衰弱前期及衰弱期的老年人，通过制定个体化的照护策略等干预方法，加强心理护理和健康指导，改善其抑郁症状，提高老年人的心理弹性，让老年人共同参与到自己的健康管理中来，提高其生存质量。