翁方中 严骏 戴伟 周瑞祥 胡朝梁

(武汉市第一医院重症医学科，湖北 武汉 430022)

感染性休克也称为脓毒性休克，是指微生物及其毒素等产物而导致的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素等产物进入血循环，激活体液系统和各宿主细胞，产生内源性介质和细胞因子，影响机体各器官灌注，造成组织细胞缺氧、功能障碍、代谢紊乱，严重的产生器官衰竭〔1，2〕。心肌抑制是可逆性、短暂性的双心室扩张和左心室射血分数降低，经7～10 d心室容积可恢复正常，有研究指出〔3〕，约40%的脓毒症患者合并心肌抑制，病死率达70%，严重影响患者生命健康。可溶性白细胞分化抗原14亚型(sCD14-ST)是2004年首次发现的新型脓毒症诊断标志物，对感染性休克患者病情的严重程度和病情变化有较好的评估和预测作用〔4〕。本研究探讨血清sCD14-ST与感染性休克老年患者发生心肌抑制的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年1月至2017年1月武汉市第一医院重症医学科收治的90例感染性休克老年患者的临床资料，男59例，女31例，年龄65～89〔平均(73.89±6.67)〕岁。依据是否发生心肌抑制分为心肌抑制组(39例)，非心肌抑制组(51例)。纳入标准：①经临床诊断为感染性休克者；②年龄≥65岁；③临床资料和随访资料完整者。排除标准：①合并自身免疫系统疾病者；②近期内有免疫抑制剂治疗史者；③终末期疾病患者；④中途失访者。

1.2方法 患者术后均通过电话、微信、门诊等方式进行随访，随访至2017年1月30日结束。回顾性分析患者的临床资料，包括性别、年龄、感染部位、糖尿病、高血压、肿瘤、序贯器官衰竭(SOFA)评分、急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、心脏指数(CI)、心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF)、中心静脉压(CVP)、左心室收缩力指数(dPmax)、sCD14-ST、平均动脉压(MAP)、C反应蛋白(CRP)、B型钠尿肽(BNP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、心肌肌钙蛋白(cTn)I、降钙素原(PCT)。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验、多因素Logistic回归分析、受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1两组心肌抑制相关因素比较 两组SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、CI、CFI、GEF、CVP、dPmax、sCD14-ST、CRP、BNP、TNF-α、cTnI、PCT比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2心肌抑制相关因素的Logistic多因素分析 sCD14-ST升高、CRP升高、BNP升高、PCT升高是感染性休克老年患者发生心肌抑制的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 心肌抑制相关因素的单因素分析

表2 心肌抑制相关因素的Logistic多因素分析

2.3sCD14-ST、CRP、BNF、PCT对心肌抑制预测价值的ROC曲线分析 sCD14-ST预测感染性休克老年患者发生心肌抑制的ROC曲线下面积(AUC)为0.909，当其截断值为672.5 μg/L时其敏感度和特异度分别为80%和96.7%，预测价值高于CRP、BNP、PCT。见表3。

表3 心肌抑制预测价值的ROC曲线分析

3 讨 论

感染性休克患者伴有心肌抑制的病死率高达70%，临床中对于心肌抑制的诊断和评估存在困难，通常经超声心动图和血流动力学监测血流动力学变化，对患者进行血管活性药物和液体复苏治疗，但此两种操作复杂、成本较高无法在临床中广泛应用〔5〕。而sCD14-ST作为近年来新型的诊断脓毒症的生化标记物，是由365个氨基酸残基而组成的糖蛋白，能够由巨噬细胞和单核细胞等直接放入血液中，并能够参与识别多种细菌产物，促进炎症瀑布反应的产生，因而在炎症刺激后2 h开始升高，通常3 h后达到高峰，能够较好诊断并预测脓毒症患者的病情，为临床治疗提供参考〔6，7〕。CD14是脂多糖-脂多糖结合蛋白受体，能够通过Toll样受体(TLR)介导的炎性反应对TLR2和TLR4介导的信号通路具有放大作用，TLR2和TLR4信号通路能够帮助细胞内转录因子核因子-κB活化由细胞质易位到细胞核，并与转录起始位点结合，促进白细胞介素(IL)-1β或TNF-α等细胞因子表达〔8，9〕。这一过程说明sCD14-ST可能参与到感染性休克患者的病理过程中，且脂多糖-sCD14-ST-TLR4-TNF-α信号通路在患者心肌抑制的发生中有重要作用〔10〕。心功能被心肌本身收缩力和前后负荷所影响，而感染早期存在细菌或其他微生物，机体细胞的噬菌过程中溶酶体酶作用裂解而产生较多presepsin，其可对心肌收缩力产生影响，因而血清sCD14-ST水平升高会影响心肌收缩力，进而产生心肌抑制〔11〕。CRP、BNP、PCT的特异性不高，容易受到多种因素的影响而发生变化。而presepsin在介导炎性级联反应过程中有重要作用，且presepsin的产生依赖于细菌的吞噬作用，并不仅受单纯炎症反应的影响，因此其特异度和敏感度均较高〔12〕。但感染性休克患者心肌抑制的发生与多种因素均有相关性，如一氧化氮通路、心肌抑制因子、线粒体功能障碍、钙离子通道改变、细胞凋亡、氧化应激、自主神经失调等均与心肌抑制的发生有一定相关性。因此在临床中，我们可将血清sCD14-ST与CRP、BNP、PCT等指标联合检测，提升对心肌抑制的预测能力〔13〕。但本研究样本较小，且患者入住ICU时间不同，部分患者发病时间超过24 h，各个生化指标水平已回落，可能对研究结果产生影响，应进一步扩大研究对象进行观察。