薛维亮 张玲

(宁夏回族自治区人民医院(西北民族大学第一临床医学院)急诊科，宁夏 银川 750003)

老年人是社会弱势群体，劳动能力丧失且身体功能下降，其服毒自杀人群庞大，老年有机磷农药中毒患者的急诊救治成为临床关注的焦点〔1〕。有机磷农药的主要毒性成分为有机磷化合物，其本质属性是一种胆碱酯酶(CHE)抑制剂，能够通过与CHE结合使乙酰胆碱失活〔2〕。当患者饮用或者皮肤黏膜吸收有机磷农药后，药物会迅速随血行播散到全身各个组织，尤其是心肺组织受到影响后可迅速出现肺水肿、肺功能障碍及心脏功能障碍；当到达脑部组织后会直接导致脑部神经递质的紊乱进而出现明显的神经症状，重度患者可直接死亡〔3〕。目前临床对有机磷农药中毒的处理多为洗胃、促泻等治疗，并给予阿托品和解磷定药物治疗以降低CHE对乙酰胆碱的影响。但患者中毒后血液中含有残留毒物，因此需要对血液进行净化，血液净化程度可显著影响患者的预后。静脉血液滤过是一种最常见的血液净化方式，但有研究表明其临床疗效不够显著，对患者血液净化效果仍不够理想〔4〕。有文献报道〔5〕，血液灌流能对有机磷中毒患者血液毒物有效清除，且联合静脉血液滤过能有效更快地调控患者血清因子水平，控制患者血液残留药物浓度，提高患者的预后。本研究探讨血液灌流对老年重度有机磷农药中毒的临床疗效及其对患者血清炎症因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 宁夏回族自治区人民医院2014年6月至2017年6月老年重度有机磷农药中毒患者62例。

纳入标准〔6〕：①年龄≥60岁；②经陪送人员描述为有机磷农药口服，且结核患者临床症状及实验室检查确诊为有机磷重度；③无合并严重的肝脏、肾脏等实质性脏器组织疾病；④诊治依从性良好，能自主配合治疗；⑤知情同意。

排除标准〔7〕：①服毒至入院就诊时间窗≤8 h的患者；②合并严重免疫系统、循环系统疾病或恶性肿瘤者；③伴有肺结核、获得性免疫缺陷综合征等传染性疾病的患者。按照随机数字法均分为对照组和观察组各31例。两组年龄、性别构成、服毒类型没有统计学差异(P>0.05)，见表1。且本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

表1 两组一般资料比较

敌百虫：O，O-二甲基-(2，2，2-三氧-1-羟基乙基)磷酸酯；敌敌畏：0，0-二甲基-O-(2，2-二氯乙烯基)磷酸酯；乐果：O，O-二甲基-S-(N-甲基氨基甲酰甲基)二硫代磷酸酯

1.2方法 两组入院后均给予洗胃、导泻、吸氧及抗休克等常规治疗，并给予氯磷定和阿托品注射，首次注射时给予患者阿托品20 mg，氯磷定2 500 mg，并根据患者推注药物后的症状和反应选择重复给药的剂量和次数。两组均建立血管通道，通道建立采用seldinger技术。在此基础上，对照组给予静脉滤过治疗，透析器采用威高 18AC，血流量为180～20 ml。观察组在对照组的基础上给予血液灌流治疗，仪器采用YTS-180一次性使用血液灌流器(淄博康贝医疗器械有限公司)，血流量设置为150～200 ml/min，时间控制为120 min；同时给予肝素抗凝，剂量控制为1 mg/kg，而后每半小时加用10 mg维持抗凝效果。记录患者昏迷时间、CHE活性恢复时间、住院时间及治疗并发症情况，并检测患者血清CHE、多巴胺(DA)、转化生长因子(TGF)-β1及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。观察并发症情况：呼吸衰竭、中间综合征、肺部感染、肾损伤、消化道出血。

1.3疗效标准 根据患者的临床症状和体征将临床疗效分为：①痊愈：患者临床症状和体征消失，24 h之内血清CHE水平恢复正常，且CHE活性>60%；②有效：患者临床症状和体征消失，出院时血清CHE水平和活性恢复正常；③反弹：患者出院时临床症状和体征恢复正常，出院后3～5 d再次发作；④无效：患者临床症状和体征无明显改善或加重。总有效率=(痊愈率+有效率)/总例数×100%。血清学检查采用双抗体夹心酶标免疫法检测，使用BioMerieux全自动荧光免疫分析仪(广州市千江企业有限公司)依次检测血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平，检测过程均严格按照仪器使用说明书和操作规范进行。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组临床治愈率比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)；见表2。

表2 两组治疗总有效率比较〔n(%)，n=31〕

2.2两组昏迷时间、CHE活性恢复时间及住院时间比较 观察组昏迷时间、CHE活性恢复时间、住院时间明显明显低于对照组(P<0.01)；见表3。

表3 两组昏迷时间、CHE活性恢复时间及 住院时间比较

2.3两组治疗前后血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平比较 治疗前，两组血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组血清CHE、DA水平较治疗前明显升高，且观察组明显高于对照组(P<0.01)；两组血清TGF-β1及TNF-α水平较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组(P<0.01)；见表4。

2.4两组并发症总发生率比较 观察组并发症总发生率明显低于对照组(P=0.03)；见表5。

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较

与治疗前比较:1)P<0.05

表5 两组并发症总发生率比较〔n(%),n=31〕

3 讨 论

有机磷农药是我国应用于植物虫病害防治的化合物，其对人和牲畜等动物均具有毒性。有机磷化合物通过消化道和皮肤黏膜均可进入体内，进而分布到机体各组织器官中，经机体代谢可在肝脏内大量聚集而损害肝脏功能，且药物可通过血脑屏障而进入脑组织和血液中〔8〕。有机磷药剂通过与CHE不可逆性结合而导致乙酰胆碱不能通过CHE被水解，胆碱能神经递质代谢通路受阻后大量集聚并作用于机体组织器官的胆碱受体，进而表现出相应的神经功能紊乱症状，多数患者表现为昏迷状态〔9,10〕。中毒患者蕈碱型受体效应器官在大量乙酰胆碱的作用下出现副交感神经兴奋，呼吸道大量腺体分泌而出现肺水肿，患者呼吸功能可直接受到影响而出现缺氧状态，重者可直接危及生命〔11〕。既往轻中度患者的治疗只需给予洗胃和利尿即可有效清除患者体内残留有机磷化合物，但对于重度农药中毒患者由于其血液中药物残留成分较多，一般治疗的效果往往不够理想。且老年患者机体功能下降，患者代谢有机磷农药的能力较低，且有机磷农药未及时清除可导致患者出现诸多并发症，预后较差〔12〕。目前，临床针对此类患者多采用在一般治疗的基础上对患者进行血液净化，降低血液中有机磷化合物的浓度，进而提高患者的预后。

静脉血液滤过是一种通过将循环系统血液流经体外回路，滤过血液中水分和溶质，进而使得水盐、电解质平衡紊乱得到改善的治疗方式。其能有效减轻肾脏滤过负担，有效缓解有机磷农药中毒患者机体器官衰竭。血液灌流是一种常见的血液净化方式，其借助灌流器可有效吸附血液中的中分子物质，从而实现将患者血液通过灌流器时吸附血液中的部分毒素〔13〕。血液中有机磷化合物浓度降低后，通过机体的代谢功能可将其有效代谢出体内，进而解除了有机磷化合物对CHE的抑制，恢复了胆碱能递质的正常水解，从而消除患者的神经功能症状和肺水肿等；且血液灌流对阿托品也有一定的吸附作用，可以显著减少紧急救治过程中阿托品过量导致的中间综合征等并发症。文献报道〔14,15〕，有机磷化合物在血液中可与蛋白质发生反应而结合，在静脉滤过的基础上联合血液灌流能显著提高患者的预后。本研究说明联合血液灌流治疗可提高有机磷农药中毒患者的预后；能有效纠正患者血清炎症因子和CHE水平且具有安全性。