夏璇 徐波 王竹梅

小儿生理与成人差别很大, 麻醉并发症明显增多, 而且随着麻醉时间的延长而增多。因此在小儿手术麻醉时要求在保证质量的前提下尽量缩短麻醉时间。七氟醚效能强、起效快、苏醒快, 适用于小儿麻醉。瑞芬太尼为超短效阿片受体激动药, 也具有苏醒迅速的特点。瑞芬太尼与七氟醚联合应用能够满足手术要求且苏醒迅速, 本研究旨在寻求其最佳组合浓度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1～10月本院在全身麻醉下行泌尿外科短小手术的患儿60例, 年龄3～12岁, ASAⅠ～Ⅱ级。常规签署麻醉知情同意书。随机将患儿分为RⅠ组、RⅡ组、RⅢ组, 每组20例。三组患儿的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 三组患儿一般资料比较( ±s, n)

表1 三组患儿一般资料比较( ±s, n)

注：三组比较, P＞0.05

组别 例数 年龄(岁) 体重(kg) 身高(c m) 性别(男/女) 手术时间(min) 麻醉时间(min)RⅠ组 20 5.7±2.8 19.5±7.3 110.1±14.3 12/8 32.1±12.9 54.3±5.6 RⅡ组 20 5.2±2.0 20.2±5.7 107.6±11.7 14/6 33.4±11.6 52.4±9.7 RⅢ组 20 5.9±2.7 21.6±9.0 110.7±13.5 10/10 35.6±12.9 51.6±8.7

1.2 方法 患儿术前禁食8 h, 禁饮4 h, 无术前用药。建立静脉通道, 输入乳酸钠林格注射液。静脉注射阿托品0.01 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg, 3 min后吸入8%七氟醚配合纯氧吸入(氧流量为6 L/min), 患儿意识消失后静脉注射芬太尼3 μg/kg, 七氟烷调至2.5%, 3 min后由同一人置入喉罩, 接通Drager麻醉机压力模式控制呼吸。气道压力10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 呼吸频率(R R)20～25次/min, I∶E=1∶1.5,术中维持呼气末二氧化碳分压(PETC O2)在35～45 mmHg。术中监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、PETC O2、呼吸频率、七氟醚呼气末浓度, Nacotrend指数(Narcotrendindex, NI)。术中RⅠ组、RⅡ组、RⅢ组瑞芬太尼的靶控浓度分别为2.0、2.5、3.0 ng/ml复合2.5%七氟烷吸入维持麻醉。血流动力学不稳定时给予血管活性药物处理。手术结束前3 min停止吸入麻醉和静脉麻醉药。手术结束后氧流量调至4 L/min, 充分吸痰, 待患儿自主呼吸恢复, 潮气量>8 ml/kg, 呼吸频率>12次/min, PETC O2<45 mmHg, 吞咽反射恢复, 脱氧观察5 min后唤名睁眼即拔除喉罩。拔除喉罩后观察5 min送入恢复室。入麻醉恢复室后由恢复室护理人员给予术后躁动评分和分级, 若躁动评分≥3分, 即有术后躁动, 静脉给予舒芬太尼0.1 μg/kg。

1.3 观察指标 观察三组麻醉恢复情况, 包括自主呼吸恢复时间、 拔除喉罩时间、苏醒时间、苏醒期躁动情况拔喉、罩后5 min躁动评分、送恢复室后10 min躁动评分。比较不良反应(无喉痉挛、呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、低氧血症)发生情况。观察三组血流动力学情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

三组患儿自主呼吸恢复时间、 拔除喉罩时间、苏醒时间及送恢复室后10 min躁动评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；RⅢ组苏醒期躁动发生率为75%, 高于RⅠ组的35%和RⅡ组的10%, 差异有统计学意义(P＜0.05)；RⅢ组拔喉罩后5 min躁动评分高于RⅠ组和RⅡ组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。三组患儿术后均无喉痉挛、呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、低氧血症等不良反应发生。三组患儿麻醉维持期间血流动力学稳定, 均未使用阿托品, 麻黄碱, RⅡ组围术期心率更平稳。

表2 三组患儿麻醉恢复情况比较［n(%), ±s］

表2 三组患儿麻醉恢复情况比较［n(%), ±s］

注：与RⅠ组和RⅡ组比较, aP＜0.05

指标 RⅠ组 (n=20) RⅡ组 (n=20) RⅢ 组 (n=20)自主呼吸恢复时间(min) 13.9±3.7 12.8±2.7 14.5±2.8拔除喉罩时间(min) 14.5±2.3 13.7±1.6 15.0±3.2苏醒时间(min) 18.6±4.9 17.9±5.4 18.9±6.3苏醒期躁动情况 7(35) 2(10) 15(75)a拔喉罩后5 min躁动评分(分) 2.0±0.9 2.0±0.6 2.9±0.7a送恢复室后10 min躁动评分(分) 1.4±0.5 1.5±0.5 1.3±0.5

3 讨论

小儿泌尿外科短小手术要求麻醉起效快、苏醒快, 因此新型气道装置喉罩和短效麻醉药是较为合适的选择。喉罩对气道损伤少、刺激比气管插管小, 术后较少发生咽喉痛、喉水肿等并发症［1］。七氟烷因诱导迅速、苏醒快而常用于小儿麻醉, 其还具有一定的肌松作用［2］。瑞芬太尼是超短效μ阿片受体激动剂, 被血液及组织中的非特异性酯酶水解, 连续输注无蓄积, 静脉即时输注半衰期为3～5 min, 长时间输注不会造成苏醒延迟和呼吸抑制［3］。对3～12岁患儿瑞芬太尼药代动力学的分组研究显示, 该年龄患儿药物清除的半衰期相似, 安全、高效、苏醒迅速及后遗症少［4］。静脉靶控输注(TCI)给药方法与以往任何一种输注模式相比, 在维持期对血流动力学的影响更趋平缓。国内外已有瑞芬太尼TCI应用于小儿全身麻醉的报道［5,6］。研究表明, 采用内嵌Minto药代动力学参数的TCI系统瑞芬太尼3 ng/ml麻醉维持用于2～14岁的小儿, 麻醉效果满意、血流动力学平稳［7］。

为了寻找最佳浓度组合, 本研究采用随机对照方法, 比较了三种不同靶控浓度瑞芬太尼复合吸入七氟醚的效果。文献报道, 七氟醚麻醉下瑞芬太尼抑制小儿切皮反应的躯体反应CP50及95%的可信区间为2.28 ng/ml(1.91, 2.58)ng/ml［8］；据此本研究设定了三个不同的瑞芬太尼靶控浓度。本次研究结果显示, 三组患儿自主呼吸恢复时间、 拔除喉罩时间、苏醒时间及送恢复室后10 min躁动评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；RⅢ组苏醒期躁动发生率、拔喉罩后5 min躁动评分高于RⅠ组和RⅡ组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能与瑞芬太尼的痛觉过敏有关［9］。拔出喉罩后RⅡ组的血流动力学更为平稳, 可能是该浓度的瑞芬太尼代谢过程与七氟醚排出互相配合, 达到了最佳时效关系。

综上所述, 瑞芬太尼2.5 ng/ml靶控浓度输注复合吸入2.5%七氟醚是小儿短小手术麻醉维持较为理想的组合。