胡鹏程

(清华大学第一附属医院，北京100016)

中国国家癌症中心2018年发布的全国癌症统计数据显示，肺癌的发病率和病死率均居所有恶性肿瘤首位[1]。非小细胞肺癌(NSCLC)是最常见的肺癌病理类型，占肺癌总数的80%以上。外科手术是早期NSCLC的首选治疗方法。外科治疗应遵循3个原则[2]：限于局限性病变；不伴有严重并发症；规范手术操作，最大限度切除肿瘤组织并清扫胸腔内淋巴结，同时保留健康肺组织。国际上一般主张将原位癌和TNM分期1a期的NSCLC定义为早期NSCLC[3]。早期NSCLC多数起源于支气管黏膜上皮，少数起源于支气管腺体和肺泡上皮，可向支气管管腔内亦或向邻近肺组织内生长，通常体积较小，恶性程度低，分化较好，不伴有周围组织侵犯、区域淋巴结转移及远处器官转移，对肺组织的功能不造成影响或仅有轻度影响[4]，符合外科治疗原则，故首选外科治疗。目前，NSCLC早已进入多学科综合治疗时代，在有手术指征而又无手术禁忌的情况下，外科手术仍是其首选治疗方法。据统计，早期NSCLC外科手术治疗后5年生存率超过70%，而中晚NSCLC外科手术治疗后5年生存率仅20%左右[5]。早期NSCLC外科手术治疗方式包括传统开放手术和微创手术。本文结合文献就早期NSCLC外科手术治疗的研究进展作一综述。

1 传统开放手术

早期NSCLC传统开放手术方法有多种，如肺叶切除术、亚肺叶切除术、袖式肺叶切除术、全肺切除术、扩大性肺癌切除术，这些术式各具相应的适应证。

1.1 肺叶切除术 肺叶切除术适用于肿瘤病灶在同一个肺叶内的早期肺癌患者，通过切除病灶肺叶，彻底消除肺部原发肿瘤病灶及其相关淋巴结，是常用的肺癌治疗术式[6]。位于多肺段的磨玻璃样结节，术中快速病理为原位腺癌或微浸润腺癌时，可行肺叶切除术。美国国家综合癌症网络NSCLC临床实践指南和美国胸科医师协会肺癌诊疗指南均认为，早期NSCLC开放手术的标准术式是解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫。

1.2 亚肺叶切除术 亚肺叶切除术包括楔形切除术和肺段切除术。Cao等[7]Meta分析显示，亚肺叶切除术的术后远期生存率与肺叶切除术相近。但亚肺叶切除术能够减少肺功能损失，提高手术安全性，减少围手术期并发症。妥协性的亚肺叶切除术适用于不能耐受肺叶切除术或不能确定原发性还是转移性NSCLC。意向性的亚肺叶切除术适用于临床分期1a期、肿瘤直径2～3 cm的周围型NSCLC。

1.2.1 楔形切除术 楔形切除术是切除包括病变在内的、呈三角形的肺组织，不需要解剖血管和支气管。楔形切除术适用于肺周边部的局限性病灶，不须或不能行肺叶切除术的早期NSCLC患者。位于外周的磨玻璃样结节，术中快速病理为原位腺癌或微浸润腺癌时，亦可行楔形切除术。虽然楔形切除术能够减少肺功能损失，但有报道显示，临床分期1a期NSCLC患者行楔形切除术后预后较行肺叶切除术患者差[8]。

1.2.2 肺段切除术 肺段切除术是切除有病变的某些肺段，保留该肺叶其余正常肺组织的手术。肺段切除术是肺切除的最小单位，该手术不仅能彻底切除病灶、减少创伤，还能最大限度地保留有功能的肺组织，对肺功能影响较小，特别适合年龄大、体质弱或肺功能低下的NSCLC患者[9]。位于1个肺段内的较深位置的磨玻璃样结节，术中快速病理为原位腺癌或微浸润腺癌时，可行肺段或亚肺段切除术。病灶<1 cm的非实性结节或术中快速冰冻病理为贴壁生长为主型腺癌，可行肺段切除术+淋巴结清扫。但无法保证足够切缘且靠近肺门的肿瘤病灶、恶性程度高或怀疑有淋巴结转移的NSCLC患者不宜行肺段切除术。有研究报道，对1期NSCLC而言，肺叶切除术与肺段切除术患者5年总生存率和无复发生存率比较差异无统计学意义[10]。而从美国国立癌症研究所SEER数据库筛选的15 760例早期NSCLC患者中发现，行肺段切除术者总生存期和肺癌相关特异性生存期均较行肺叶切除术者差。

1.2.3 亚肺段联合切除术 亚肺段联合切除术是以肺结节为中心，解剖性切除数个分属不同肺段的相邻亚段，适合对深部肺段间结节的处理。有研究发现，肺段间结节患者采用3D-CTBA导航联合亚肺段切除术与采用扩大肺段切除术的手术时间、术中出血量、中转开胸率、术后引流时间、清扫淋巴结数量、住院时间比较差异均无统计学意义，但3D-CTBA导航联合亚肺段切除术的切缘深度和切缘宽度大于扩大肺段切除术，而其并发症的发生率明显低于扩大肺段切除术[11]。位于1个肺段内较深位置的磨玻璃样结节，术中快速病理为原位腺癌或微浸润腺癌，可行亚肺段联合切除术[12]。位于多个肺段的磨玻璃样结节，术中快速病理为原位腺癌或微浸润腺癌时，亦可行亚肺段联合切除术。

1.3 袖式肺叶切除术 袖式肺叶切除术是指一并切除病变肺叶及相连的主支气管或肺动脉，再重新端端连接，尽量保留有用的肺组织，最大程度保存肺功能，从而延长患者术后生存时间并改善其生存质量[13]。袖式肺叶切除术适用于上叶中央型NSCLC，特别是具有心肺功能代偿的早期NSCLC患者。

1.4 全肺切除术 全肺切除术是治疗NSCLC的重要手段，适用于累及其他组织病变的中央型NSCLC，如在肺实质内跨叶裂生长的巨块型肿瘤或累及主支气管的转移性结节病变。全肺切除术有利于根治早期NSCLC，减少复发事件。对于身体条件好，脏器功能正常，又能耐受手术的NSCLC患者，全肺切除术可能是最好的治疗方法。但全肺切除术能够增加手术并发症和病死率。有报道显示，NSCLC患者采用全肺切除术治疗的病死率高达10%[14]。

1.5 扩大性肺癌切除术 扩大性肺癌切除术是指在常规肺癌手术的基础上，将肺以外受侵组织器官一并切除，目的是尽可能地彻底切除肿瘤。这种术式的围手术期并发症发生率和病死率较常规术式高，但能最大程度切除肿瘤，降低复发率，延长患者生存时间[15]。

2 微创手术治疗

2006年美国国家综合癌症网络NSCLC临床实践指南建议，对老年、体质较差及要求美观的肺癌患者采用微创手术治疗。目前认为，临床分期1、2期的NSCLC患者均适用于微创手术治疗。肺癌微创手术主要有电视辅助胸腔镜手术(VATS)、胸腔镜辅助小切口开胸术(VAMT)和机器人辅助胸腔镜手术(RVATS)。微创手术较传统开放手术创伤小、术中出血少、并发症少，对心肺功能影响较小，患者术后恢复快。但在清扫淋巴结和肿瘤病灶周围组织方面困难，肿瘤复发率会升高[16]。

2.1 VATS 1992年，Roviaro等[17]首次报道采用VATS行解剖性肺叶切除治疗肺癌。该技术通过一个4～8 cm的切口和两个0.5 cm的操作孔，不需撑开肋骨，电视显示屏观察并实施解剖性肺叶切除术和淋巴结采样切除，是目前公认的胸腔镜微创标准术式。VATS适用于临床1期的NSCLC，尤其是伴有心肺功能不全或不能耐受常规开放手术患者[18]。有研究表明，VATS肺癌切除术后短期效果优于传统开放手术或与之相当(住院时间更短且并发症发生率相对更低)[19，20]。但也有学者报道，VATS肺癌切除术与传统开放手术患者5年总生存率和无复发生存率比较差异无统计学意义[21]。近年随着手术器械逐步改进、术者临床经验增多和手术操作技能提高，VATS已由简单的肺楔形切除发展到了较复杂的肺叶甚至全肺切除。

2.2 VAMT VAMT是通过一个8～10 cm的肋间小切口，将肋骨撑开，在胸腔镜辅助下获得满意视野，直视下完成解剖分离。VAMT在临床分期1、2期的NSCLC中较为适用。有研究报道，采用VAMT行肺癌切除术治疗临床分期1、2期的NSCLC患者，术后5年生存率与传统开放手术比较差异无统计学意义，提示VAMT可达到传统开放手术相同的治疗效果，安全性较高且治疗费用较低。此外，VAMT较VATS对手术医师的技术要求相对较低，不使用一次性昂贵手术器械，费用相对较低，故国内在VAMT下实施早期NSCLC手术相对更普遍。

2.3 RVATS 2002年有学者报道了首例在RVATS下肺叶切除，引起了全球胸外科医师的高度关注。目前，较为成熟的手术机器人主要有达芬奇和宙斯两个品牌。达芬奇机器人的机械手具有多于人腕6个方向自由度的“腕关节”，其“指尖关节”能够模仿人手指的动作。宙斯机器人是声控机器人。有研究报道，RVATS治疗临床1、2期的NSCLC患者手术时间较VATS明显延长，但二者术后并发症、住院时间、术后30 d病死率和术后淋巴结升级率比较差异均无统计学意义[22]。有研究观察了临床1期的NSCLC患者在RVATS和VATS下行肺叶切除的治疗效果，结果发现在RVATS下行肺叶切除患者的5年无复发生存率高于在VATS下行肺叶切除患者，但多因素分析认为这种术式并不影响患者远期生存率[23]。有学者认为，RVATS的手术时间长、创伤大且治疗费用较高，其在临床中的应用优势并不明显。但与VATS相比，RVATS的手术适用范围较广，对全胸腔粘连、胸外科手术中气管或血管吻合与重建等较复杂操作及术中出血等突发事件的处理更具优势，并且RVATS操作容易掌握，学习曲线较短，能够节约医师的体力和精力。美中不足的是RVATS的操控臂无力反馈，对小结节不能通过触摸定位。

NSCLC的诊治策略已从临床症状性肺癌转向筛查发现无症状、未转移的早期NSCLC。早期NSCLC的治疗应在充分考虑患者身体情况下，根据肿瘤部位和分期、转移和复发的可能性，采取以手术局部切除手段为主，选择性实施全肺切除或合理地应用微创术式。随着磁导航支气管镜、微创近红外胸腔镜技术定位小结节及D-CT模拟技术辅助完成解剖性亚肺段切除术等新技术的临床应用，对不同部位、大小和分期的NSCLC患者手术方式、切除范围和淋巴结清扫选择和确定产生了重要影响，这将是NSCLC微创手术治疗的新方向。