刘晴，宋悦

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110000)

近年来，随着社会经济发展及人们生活习惯和饮食结构改变，排便困难患者越来越多，逐渐引起临床医生重视[1]。排便困难并不是一种独立疾病，而是由多种疾病共同作用引起的一组临床症状。通常根据肛门直肠功能改变及结肠动力学特点将排便困难分为慢性传输型、出口梗阻型和混合型三种，以出口梗阻型最为常见。出口梗阻型排便困难是指排便出口附近组织、器官改变导致排便困难的一种综合征[2]，主要表现为排便困难、排便不尽感、里急后重、大便干燥或不干燥亦难排出等，多见于青壮年女性。本文结合文献就出口梗阻型排便困难病理生理机制及其诊治的研究进展作一综述。

1 出口梗阻型排便困难的病理生理机制

出口梗阻型排便困难是由于腹部、直肠、肛管肌肉与盆底肌肉收缩不协调，导致直肠排空受阻而出现的排便不畅症状群，也称排便梗阻综合征。目前，出口梗阻型排便困难的病理生理机制尚不完全清楚，根据其病理生理特点分为盆底松弛型、盆底失弛缓型和混合表现型三种。盆底松弛型排便困难是盆底和盆腔脏器支持结构因各种原因松弛、下降而引起的排便困难，如直肠前突、直肠黏膜内脱垂、会阴下降综合征等。盆底失弛缓型排便困难是排便时盆底肌不能协调松弛或异常收缩，导致盆底出口阻力增高，继而引起的排便困难，如耻骨直肠肌综合征、肛门内括约肌失弛缓症等。混合表现型排便困难同时具备盆底松弛型和盆底失弛缓型排便困难的病理生理特征[3]。

1.1 盆底松弛型排便困难的病理生理机制

1.1.1 直肠前突 女性直肠前壁由盆底筋膜组成的直肠阴道隔支持，直肠阴道隔松弛可造成排便时直肠前壁的一部分向阴道后壁方向膨出，粪便无法彻底从体内排出，易存于前突的囊袋内[4]。在临床上直肠前突导致的排便困难以经产妇和老年妇女最多见。经产妇和老年妇女因阴道松弛及分娩、产伤等原因，子宫后倾并压迫直肠，使直肠角发生变化，进一步加重直肠前突。此外，大便干燥、排便习惯不良等均是影响直肠前突的重要要素。直肠前突所引起的排便困难会引起腹压增高，使盆底肌群薄弱、松弛、张力下降，继而出现肠疝、会阴下降及内脏下垂等并发症，进一步加重排便困难，从而形成恶性循环。

1.1.2 直肠黏膜内脱垂 直肠黏膜内脱垂又称直肠内套叠，是指在排便过程中近侧直肠壁全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内，一般不超出肛门外缘。直肠黏膜内脱垂可分为完全性和不完全性。前者是全层直肠壁脱出，在临床上较易诊断；后者又称隐性脱垂，即仅黏膜层脱出，在临床上易被忽视，但可通过指诊结合影像学检查明确诊断。儿童和中老年妇女是直肠黏膜内脱垂的高发人群。直肠黏膜内脱垂的原因在临床上尚未达成共识，目前普遍认为与盆底维持部分结构薄弱、肛提肌和肛管括约肌松弛及外伤、手术损害或腹压增加有关。肛管受到脱垂的直肠黏膜阻碍，导致排便困难并加重直肠黏膜内脱垂。直肠前壁黏膜下移后，进一步牵拉后壁和侧壁黏膜，最终可导致全层直肠套叠，造成直肠肠腔狭窄，从而加重排便困难[5]。有研究报道，有半数便秘女性患者存在直肠黏膜内脱垂这一病症[6]。

1.2.3 会阴下降综合征 会阴下降综合征的病理生理特征：盆底肌张力不足，难以进行有效收缩，在静息状态下，盆底肌位置较低。会阴异常下降可能继发于创伤、分娩或排便时慢性腹压增高所致的阴部神经和骶神经损伤。正常情况下，盆底肌肌张力与腹压呈正相关关系。当腹压不断升高，如分娩、排便过度用力等，使肛提肌负荷达到最大值，可导致肛提肌肌张力下降，使原包被于肛提肌隧道内的肛管大部分暴露于高腹压打击下，排便时盆底下降超过正常范围，腹压压闭肛管，导致无法顺利排便[7]。在这种情况下，直肠张力会有所提升，导致肛门外括约肌和耻骨直肠肌进行性失神经，从而出现大便失禁。

1.2 盆底失迟缓型排便困难的病理生理机制

1.2.1 耻骨直肠肌综合征 耻骨直肠肌是肛提肌的一部分，可参与肛管直肠环组成。耻骨直肠肌收缩时，能够将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度形成肛直角。耻骨直肠肌综合征是指由于耻骨直肠肌持续性痉挛导致其肥厚、增生或纤维化，使其无法正常发挥作用，从而导致肛直角无法正常打开，进而导致排便困难[8]。耻骨直肠肌综合征的发病率为2.9%～10.8%，其病因尚不完全清楚，可能与遗传因素、炎症刺激、长期滥用泻药或心理因素等有关[9，10]，也可能与合并其他盆底肌肉或肌群的痉挛有关[11]。长期排便困难又能因神经功能失调反过来引起耻骨直肠肌痉挛，从而形成恶性循环，加重排便困难。

1.2.2 内括约肌失弛缓症 静息状态下，肛门内括约肌一直处于高张状态，从而保证肛门处于闭合状态；排便时，肛门内括约肌反射性松弛，协助排便。长期忍便或排便习惯不良等会造成肛门内括约肌始终处于高负荷状态，最终会引起肛门内括约肌增厚、肥大，肌张力下降。女性排尿为蹲位或坐位，肛门内括约肌参与排尿过程。女性在排尿时，为防止粪便排出，肛门内括约肌张力要高于男性。此外，女性罹患泌尿系感染的机会较多，易出现尿频等症状，刺激肛门内括约肌，导致其痉挛。因此，女性肛门内括约肌失弛缓症的发病率要高于男性。肛门内括约肌痉挛则直肠扩张，粪便储存增多，水分被过度吸收，继而出现排便困难[12]。

1.3 混合表现型排便困难的病理生理机制 混合表现型排便困难同时具备盆底松弛型和失弛缓型两种排便困难的临床表现，通常与排便协调性异常有关。

2 出口梗阻型排便困难的诊断

目前，通过针对性检查能够明确诊断和鉴别出口梗阻型排便困难，常用的检查方法有直肠肛管测压、排粪造影、球囊逼出试验及肌电图等[13，14]。近年一些新的检查方法正逐渐用于盆底、肛肠等功能障碍诊断，如无线动力胶囊、动态会阴超声等[15，16]，已被证实亦能诊断和鉴别出口梗阻型排便困难。但在诊断出口梗阻型排便困难时，首先应排除器质性结肠或直肠肛门原因引起的排便困难。

2.1 诊断出口梗阻型排便困难常用的检查方法

2.1.1 直肠肛管测压 直肠肛管测压是通过测定肛管静息压、排便感觉阈值、直肠最大耐受量等，了解排便过程中直肠肛管压力变化、直肠肛门运动、有无直肠推动力不足、有无肛门括约肌不协调运动等，根据这些相关指标的变化来诊断和鉴别直肠肛管疾病。目前，已制定出肛门直肠功能多中心检测参数正常值的标准[17]，这为临床诊断和鉴别出口梗阻型排便困难提供了依据。但有研究发现，测压仪器与测压次数会影响直肠顺应性和直肠肛门抑制反射，导致检查结果出现较大波动，继而影响诊断效能[18]。近年高分辨率与3D高清晰肛门直肠测压系统在临床上的使用频次逐年递增。高分辨率肛门直肠测压系统的优点在于辨识度更加突出，能直观、清晰地反映直肠肛管压力。3D高清晰肛门直肠测压系统能形象地展现肛门内外括约肌各方向压力，清晰地观察肛门括约肌状态。但这两种测压系统现阶段在临床诊断出口梗阻型排便困难中的报道并不多[19]。

2.1.2 排粪造影 排粪造影是通过向患者直肠注入造影剂，模拟正常生理性排便活动，从而对患者整个排便过程中直肠肛管形态和功能变化进行动态与静态观察的检查方法，是诊断出口梗阻型排便困难常用的检查方法之一。传统基于X线的排粪造影分辨率不高、有辐射且仅限于观察直肠肛管的结构和功能。基于CT的排粪造影观察盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、会阴下降及盆底疝的效果要优于传统基于X线的排粪造影，但对直肠前突检查效果的敏感性低于传统基于X线的排粪造影。基于MRI的排粪造影具有更高的敏感性，而且无辐射，观察盆腔脏器、盆底结构和功能异常的效果更好。但有研究表明，基于MRI的排粪造影虽然在显示盆腔病变方面具有优势，但在显示直肠黏膜脱垂、直肠套叠及会阴下降方面不如传统基于X线的排粪造影。近年研究发现，基于数字断层融合技术的排粪造影在显示黏膜脱垂方面具有较大优势，但在显示软组织方面还有一定局限性，在不注入造影剂的情况下不能较好地显示阴道壁和膀胱壁。

2.1.3 球囊逼出试验 球囊逼出试验是一种排便障碍筛选试验，通过向球囊内充气或注水后置入直肠内，测定球囊排出肛门的时间和容积，了解肛门直肠对球囊的排出能力，可用于出口梗阻型排便困难筛查。虽然球囊逼出试验具有较高的特异性，但其敏感性只有40%～50%，故球囊逼出试验阴性并不能排除排便困难，需结合其他辅助检查联合诊断。有研究认为，排出球囊与排便的意义并不完全一致，16%正常人球囊逼出困难[20]。

2.1.4 肌电描记术 肌电描记术是通过记录耻骨直肠肌、肛门外括约肌静息及排便时肌内不同程度收缩时的生物电活动，判断肌肉自主收缩能力和肌纤维大小、密度等，从而判断有无肌源性病变、直肠及盆底肌功能有无异常，继而协助诊断出口梗阻型排便困难。此外，肌电描记术在鉴别诊断耻骨直肠肌肥厚症与盆底痉挛综合征时具有重要价值。

2.2 出口梗阻型排便困难新的诊断技术

2.2.1 无线动力胶囊 无线动力胶囊是近年兴起的一项胃肠动力检测技术，通过胶囊在消化道内运行并实时记录胃肠道的pH、温度和压力等信息，间接评估胃排空功能、小肠和结肠运输功能，特别适用于胃肠动力异常患者。无线动力胶囊与放射性不透明标记法原理相近，是一种测量结肠运输功能的可靠方法，但由于其成本较高，目前还无法用于大规模出口梗阻型排便困难筛查[21]。

2.2.2 动态会阴超声 动态会阴超声被认为是传统排便造影的替代方法[22，23]。动态会阴超声检查时，将超声探头插入直肠内，退出过程可依次观察直肠、盆底及肛门括约肌，能够实时反映直肠、盆底、肛门周围组织情况，还可判断出口梗阻型排便困难的病因，如直肠前突、耻骨直肠肌肥厚、肠疝等，为出口梗阻型排便困难的诊断提供了重要的影像学资料。

3 出口梗阻型排便困难的治疗

排便困难治疗的目标是缓解症状和恢复规律性排便。一般性治疗包括高纤维饮食、适量运动，对增强肠道功能、促进通畅排便有一定作用。药物治疗以服用缓泻剂、灌肠等为主，可起到一定缓解症状的作用，但对严重顽固性出口梗阻型排便困难的治疗效果有限[24]。近年来，生物反馈疗法、生物反馈联合电刺激疗法作为一种全新的治疗方法在临床上受到越来越多关注，在出口梗阻型排便困难治疗中具有较好的临床价值[25]。本文重点介绍生物反馈疗法、生物反馈联合电刺激疗法。

3.1 生物反馈疗法 生物反馈疗法又称生物回授疗法，是一种在行为疗法基础上发展而来的心理治疗方法。生物反馈疗法治疗出口梗阻型排便困难是将易被患者忽略的盆底生理活动通过生物反馈设备显示出来，再采用视觉、听觉或语言反馈等治疗模式，通过训练建立外部反馈通路代偿内部反馈通路，使患者感知并控制盆底肌肉，包括肛门直肠的感觉功能和盆底肌放松、收缩及协调性训练等。目前常用的生物反馈疗法有压力反馈法、肌电反馈法和排粪造影生物反馈法三种，前两种较为常用。生物反馈疗法能将身体机能活动信息形象地展现出来，根据相关影像资料了解病情进展情况，从而进行有目的的治疗，如增加腹压、训练盆底肌等，继而恢复身体正常机能，达到治愈疾病的目的。出口梗阻型排便困难患者通过生物反馈疗法治疗，能有效缓解排便时肛门外括约肌痉挛，协调耻骨直肠肌和肛门括约肌收缩，使肛门内外括约肌协调运动，同时还能提高排便时对这些肌肉的控制能力，从而达到治疗目的。近年由于肌电生物反馈技术的不断发展，已能有效测量盆底表面肌电μV级信号，这些肌电信号可直接用于定量诊断和病情分析。为了使患者更好地认识自身异常信号，通过相应的软件，将枯燥难懂的原始信号数据交互成简单人性化的图像形式，并进一步设计成直观的训练课程甚至游戏，使患者积极配合治疗。有研究报道，生物反馈疗法对超过70%的出口梗阻型排便困难治疗有效[26]。

3.2 生物反馈联合电刺激疗法 近年随着肌电生物反馈疗法的不断发展，生物反馈联合电刺激疗法作为一种新的治疗方式逐步在临床上应用起来。生物反馈联合电刺激疗法的目的是消除肛门外括约肌在排便过程中的反常收缩。在生物反馈训练过程中不需要肠道准备，只需用传感器记录用力排便时盆底肌肉活动，以视觉或听觉的形式反馈给患者。电刺激以阴道插入性治疗电极为媒介，电刺激频率一般由低(8 Hz)到高(80 Hz)，脉宽为20～740 μs。衡量电刺激强度的标准是保证患者在无痛情况下出现明显的肌肉收缩，在治疗过程中可根据个体疼痛阈值差异调整电压，以免产生适应性，继而影响治疗效果。生物反馈联合电刺激疗法能够借助电刺激，提升盆底神经、肌肉兴奋性，使部分已丧失功能的神经细胞功能恢复。黄粤等[27]研究表明，生物反馈联合电刺激疗法能够明显改善产后盆底肌功能，有效率达94%。近年来，生物反馈联合电刺激疗法正逐步用于腹部、直肠肛门和盆底肌肉不协调及直肠敏感性降低等治疗[28]。但目前并无确切研究证实其对出口梗阻型排便困难治疗有效。

目前，出口梗阻型排便困难的病理生理机制尚不完全清楚，普遍认为与盆底、结直肠、肛门的结构与功能异常有关，通过肛管测压、排粪造影、球囊逼出试验等针对性检查能够明确诊断。现阶段国内外多主张采用生物反馈疗法治疗出口梗阻型排便困难，其治疗效果在临床上有目共睹。生物反馈联合电刺激疗法作为一种新的治疗方式，在临床上逐步应用，但其对出口梗阻型排便困难的治疗效果有待于进一步研究。