张宁宁，杨清

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊着床于剖宫产切口瘢痕处，于1978年由妇产科医生LARSEN等［1］首次报道，是一种特殊类型的异位妊娠。近年来，我国剖宫产率居高不下，且随着二胎政策的开放，CSP的人群越来越多。作为剖宫产术后严重的远期并发症，CSP近年来逐渐受到关注。国外报道CSP的发病率为1/1 800［2］，在有剖宫产史的异位妊娠人群中占6.1%。CSP如处理不及时或不当，极易产生严重的不良后果，包括难以控制的阴道大出血、子宫破裂等，甚至危及生命［3］。随着微创技术的发展，宫、腹腔镜逐渐应用于妇科疾病诊治中，对于CSP的治疗取得了一定效果。本研究通过观察宫腔镜及宫腹腔镜联合手术治疗Ⅱ型CSP手术及术后恢复情况，判断其疗效，为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集中国医科大学附属盛京医院2013年2月至2016年1月因CSP住院行手术治疗患者的临床资料。患者入院均行彩超及MRI检查，依据中华医学会计划生育学分会提出的CSP分型标准，选取其中Ⅱ型病例共计58例，并分为A、B 2组，A组行宫腔镜CSP病灶切除术（n= 36），B组行宫腔镜探查术+腹腔镜CSP病灶切除术+子宫修补术（n= 22）。全部患者术前均行子宫动脉栓塞术预防出血，手术由同一术者完成。2组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：根据病史、临床症状及术前超声等检查诊断为CSP；停经时间在妊娠14周以内的早孕期；患者要求行手术治疗。排除标准：合并子宫肌瘤、腺肌症、卵巢肿瘤等妇科疾病需同时手术处理；有严重的心肺疾病、肝肾功能损害及有其他严重的基础疾病者；正处于全身感染或局部严重感染的患者。分型标准具体参见中华医学会计划生育学分会所达成的共识［4］。

表1 2组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two treatment groups

1.2 处理方法

所有患者术前均行子宫动脉栓塞术，具体步骤如下：取仰卧位，常规双侧腹股沟区消毒；于一侧股动脉处皮下局麻，应用Seldinger技术穿刺，成功后置入动脉短鞘；沿鞘送入导管，将导管送入一侧髂内动脉造影显示子宫动脉，导丝引导下将导管送至子宫动脉；造影确认后，于透视下缓慢注入明胶海绵制成的细颗粒与少量造影剂的混合液；血流明显减慢后停止注入；同法处理对侧。术毕拔管、拔鞘，于股动脉穿刺点安装压迫止血器。

宫腔镜手术具体步骤如下：超声监测下探测子宫方向及长度；逐步扩张宫颈至满意，持宫腔镜探查宫腔及颈管情况；全面吸宫后环形电极以80 W功率切除CSP残余病灶。

宫腹腔镜联合手术具体步骤如下：腹腔镜下松解膀胱与子宫前壁颈峡部粘连，下推膀胱；宫腔镜探查宫腔及颈管情况，全面吸宫；宫腔镜下行透光试验确定剖宫产瘢痕最薄处；腹腔镜下切除瘢痕及残余CSP病灶；可吸收线连续缝合肌层及浆肌层；宫腔镜再次探查有无残留病灶。

1.3 观察指标

比较2组术中出血量、手术时间、手术并发症、手术成功率等；术后于门诊随访，观察月经恢复情况、血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）下降至正常范围时间；再次妊娠情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，2组比较采用t检验；计数资料以例数（%）表示，2组比较采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

A组手术时间明显少于B组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；A组出血量明显少于B组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；A组术后阴道流血持续时间与B组比较，无统计学差异（P＞ 0.05）；2组均无手术并发症发生。见表2。

2.2 单次微创手术成功率比较

A组36例患者中，单次微创手术成功30例，4例行二次宫腔镜手术，2例改为腹腔镜手术治疗；B组22例患者中，单次微创手术成功19例，3例中转开腹手术，2组单次微创手术成功率比较无统计学差异（P＞ 0.05）。

2.3 术后恢复情况

患者术后于门诊随访观察，询问月经恢复、血HCG下降情况。A组术后月经恢复时间为（33.8±4.5）d，B组为（31.2±4.3） d，2组比较无统计学差异（P＞0.05）；A组血HCG下降至正常范围时间为（31.1±3.9）d，B组为（28.5±4.1） d，2组比较无统计学差异（P＞0.05）。

表2 2组手术情况比较Tab.2 Comparison of operation between the two groups

2.4 术后再次妊娠情况比较

本研究共随访到再次妊娠患者11例，全部患者再次妊娠无CSP发生，分娩患者孕期过程无子宫破裂发生。A组共随访到妊娠患者8例，其中3例足月后行择期剖宫产术，3例因早孕、胚胎停止发育行人工流产术，1例生化妊娠，1例目前中期妊娠中；B组随访到妊娠患者3例，1例足月后行剖宫产术，2例因胚胎停止发育行人工流产术。

3 讨论

CSP是剖宫产术后严重的远期并发症之一，具体发病原因尚不完全清楚，但多数学者认为可能与剖宫产瘢痕处愈合不良有关［5］。笔者既往研究［6］也证实剖宫产瘢痕肌层中存在缝隙，且绒毛种植于缝隙中。苏冠男等［7］通过研究发现，再次剖宫产间隔时间＜2年、胎膜早破病史、产程延长、择期手术、子宫后位、肥胖、贫血、多胎等均是影响剖宫产切口愈合的高危因素，但目前尚无可靠研究表明剖宫产次数使CSP风险增加。

CSP孕早期无特异性临床表现，约38.6%的患者以阴道不规则流血为首发症状就诊，另有36.8%的患者可无任何临床症状，仅在产检中发现［8］。经阴道超声检查是目前最常用的辅助检查手段，其诊断敏感度高达84.6%［5］。MRI在评估盆腔脏器结构方面具有独特优势，尤其对于CSP的临床诊断及治疗具有重要指导意义，它可以清楚显示子宫肌层的厚度、孕囊的位置及与膀胱的关系，对于病变的评估有较高的参考价值［9］。HUANG等［10］认为MRI对于临床分型较超声有更高的准确率。本研究中，所有患者术前均行盆腔彩超及MRI检查，以增加临床分型准确率。

CSP目前尚无统一、规范的治疗方案，但治疗的最终目的为减少大出血等并发症，保留生育功能。目前主要有药物治疗、手术治疗以及联合治疗方案，药物治疗多采用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）杀胚治疗，但其疗效存在争议，目前尚无很好的循证医学证据，因此认为单纯药物治疗不作为CSP的首选方案［11］。手术治疗是目前最主要的治疗方案。随着妇科内镜技术的进步，宫腹腔镜已经广泛应用于治疗CSP。ZHANG等［12］认为宫腔镜治疗CSP具有恢复快、术后并发症少的优点，且能保留子宫，是一种创伤极小的手术方式。DE VAATE等［13］认为宫腔镜对于Ⅰ型CSP取得了良好的治疗效果，而其他类型更适合腹腔镜治疗。张青等［14］探讨了不同微创手术对于外生型CSP的治疗效果，发现宫腔镜和腹腔镜手术成功率分别为80%及82%，二者比较无统计学差异，因此认为对于外生型CSP，宫腔镜及腹腔镜均可作为治疗手段。

子宫动脉栓塞术以往用于多种妇科疾病的治疗，近年来逐渐应用于CSP的治疗中，且取得了良好的治疗效果［15］。越来越多的研究［5］表明，子宫动脉栓塞术可以有效预防和控制CSP大出血，但不推荐将单纯子宫动脉栓塞术作为治疗CSP的手段，而应该与其他治疗方式联合应用。中华医学会妇产科分会计划生育学组于2016年更新了CSP的诊治共识［16］，认为Ⅱ、Ⅲ型CSP手术前应行子宫动脉栓塞术进行预处理，以减少手术过程中出血的风险，因此本研究中所有患者术前均行子宫动脉栓塞术预防大出血。

本研究结果发现，手术时间方面，B组明显长于A组，提示宫腹腔镜手术处理起来较困难，因此需要内镜技术经验丰富的术者进行操作；术中出血方面，B组患者明显多于A组，可能与切除瘢痕行子宫修补过程中局部出血增多有关；2组患者均无手术并发症发生，说明2种治疗方案对于Ⅱ型CSP均相对安全；A组和B组单次微创手术成功率分别为83.3%、86.4%，2组比较无统计学差异，但仍需注意的是2组患者均有二次手术或中转为其他手术病例，虽然2种治疗方案均能很好地治疗CSP，但术前仍需充分交代手术风险并做好应急处理方案。术后患者于门诊随访观察，在月经恢复及血HCG下降方面，2组比较无统计学差异。鲁海燕等［17］认为，对于CSP患者应切除病灶后对子宫瘢痕处缺损进行修补，降低瘢痕妊娠再次发生的概率。李康宁等［18］利用宫腔超声造影检测CSP经过治疗半年后瘢痕的恢复情况，发现瘢痕修补术并未明显改善CSP患者的瘢痕形态。本研究对2组患者经治疗后再次妊娠情况进行随访，全部随访到的患者均无CSP发生，且孕期无子宫破裂发生，说明2种治疗方案均未增加再次妊娠不良结局发生。另外，宫腔镜手术虽然未从根本上解决CSP患者瘢痕薄弱状态，但也并没有增加CSP及子宫破裂的发生风险。目前随访病例仍然较少，将在以后的工作中扩大样本量，以获得更为科学的结论。

综上所述，宫腔镜及宫腹腔镜联合手术对于Ⅱ型CSP患者均有很好的治疗效果，在术前充分交代风险并准备好应急方案后，可将宫腔镜作为初始治疗方案；同时，必须认识到CSP是剖宫产术后严重的远期并发症，把握好剖宫产指征，控制剖宫产率，对于预防CSP的发生极为重要。