陈 伟 张 涛 徐文虎 吕伟波 郭 翀 徐 军

滨州医学院附属医院神经外科 滨州 256600

原发性三叉神经痛(Primary trigeminal neuralgia，PTN)是多见于中老年人面部的阵发性的针刺、刀割样剧痛，患病率为 12.6/10万人[1]，严重干扰了患者的正常生活及工作。射频损毁术是一种快捷、安全的手术方式。随着计算机三维重建技术不断发展及完善, Xper-CT三维重建技术越来越成熟。某科利用Xper-CT三维重建技术指导射频损毁术32例，其手术过程简单、穿刺准确、操作安全、疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2019年1月于某科进行射频治疗患者32例，其中男13例，女19例；年龄56～80岁，平均年龄(67.2±3.8)岁，病程1～12年，平均(5.7±2.4)年。其临床均表现为频繁发作的三叉神经分布区域的疼痛。其中右侧面部疼痛者21例，左侧者11例；单发第Ⅱ支疼痛者9例，第Ⅲ支疼痛者5例，第Ⅱ支合并Ⅲ支疼痛者18例。全部患者均曾口服卡马西平并治疗有效，但因无法耐受药物副作用或药效变差要求手术治疗。3例患者为射频损毁术再复发，2例患者为微血管减压术后再复发。纳入标准：依照国际疼痛研究会(IASP)建议的诊断规范诊断为原发性三叉神经痛；经严格、规范药物治疗无效或无法耐受药物副作用；年龄较大无法耐受或承担全麻或开颅手术风险。排除继发性三叉神经痛及患有重度高血压、心肺功能障碍及其他严重基础疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 飞利浦UNIQ FD 20 DSA机， LEKSELL NERO GENERATOR LNG30-1射频仪。

1.2.2 手术准备 完善颅脑MRTA或CT，排除继发性三叉神经痛；谈话签字，术前半小时苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg im，控制血压 ,穿刺针、连接线消毒；带1支阿托品、利多卡因、换药包、生理盐水、酒精、碘伏、棉棒、林格氏液等。

1.2.3 具体操作 患者仰卧于手术台，按照 Hartel前入路进行穿刺，在患侧面部标记A、B、C三个定位点(分别位于口角旁2.5 cm，外耳道前2.5 cm，瞳孔的正下方)，连接AB和AC连线。利用 DSA机自带Xper-CT三维重建软件，采集原始数据进行处理及重建，观察卵圆孔位置、大小及形状，制订穿刺计划。严格消毒铺单，在A点应用1%利多卡因局部麻醉，右手持10 cm的射频损毁电极套管针参照AB和AC连线的方向进行穿刺。通常穿刺约6～7 cm可达卵圆孔附近骨质。利用DSA行头颅正、侧位X线片(图1、2)，然后操作C臂进行3D旋转，收集数据并传输至计算机完成图像三维重建。重建后的图像可以清晰的观察到穿刺针与卵圆孔位置关系(图3)。通过三维重建图像上呈现的针尖与卵圆孔的相互位置关系来调整穿刺方向，并且能够在X线下直视卵圆孔，调整针尖直接穿刺进入卵圆孔。这时针尖有明显落空感，患者会立即表现出面部过电样剧痛，拔出针芯查看有无血液或脑脊液流出。为确定穿刺及损毁神经节位置是导致面部疼痛的对应位置，再进行神经刺激测试：把射频电极针芯插入套管针并连接射频仪，使用高频电流(50 Hz，0.1～0.5 mA)刺激感觉支，低频电流(2 Hz，0.1～0.5 mA)刺激运动支，诱发与术前疼痛性质、范围一致的疼痛及肌肉收缩反应。调整射频仪参数使损毁温度及时间分别为60、65、70激各60 s损毁3次。损毁时根据患者疼痛情况略微调整针尖深度，使损毁位置与术前的疼痛区域一致。术中严密观察患者血压、心率等生命体征，若血压较高可应用口服或静脉降压药物。术后口服3天头孢类抗生素预防感染。

图1 正位X片显示穿刺针方向指向患侧瞳孔，与穿刺假想AC线一致

图2 侧位X片显示穿刺针方向指向斜坡与岩骨尖交点，与穿刺假想AB线一致

图3 三维重建颅底内、外观影像显示针尖准确进入右侧卵圆孔

1.3 疗效评价 ①疗效评估及随访结果：根据视觉模拟评分表 (visual analogue scale，VAS)记录疼痛评分，分别进行术前、术后1天、3、6个月的VAS 评分。评分标准为0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。疗效评估：术后1～3分评价为优；4～6分为良；7～10 分为无效。总有效率=(优+良)/总例数×100% 。②随访有效率。

2 结果

2.1 疗效评估及随访结果 所有32例患者术中均顺利穿刺成功。其中术后1天、1、3月VAS评分较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。术后1天、1、3月有效率分别为100%、96.6%、92.3%(表2)，差异无统计学意义(P>0.05)。其中1例1月后复发行眶下神经阻滞后疼痛缓解，2例3月后复发，再次行射频治疗后疼痛消失。

表1 手术前后VAS评分比较

注: 与术前比较，*P<0.05。

表2 术后不同时间有效率

2.2 术后并发症 所有患者术后均产生程度不同的面部麻木感和感觉下降，3月后仍有11例患者遗留面部麻木，但耐受后不影响其生活和工作。2例有咀嚼乏力，3个月后经随访均逐步恢复。5例出现局部皮下血肿，经压迫、冷敷后消失。无神经系统感染、颅内血肿、角膜炎症及溃疡等严重并发症发生。

3 讨论

射频损毁术具备安全、有效、创伤小、并发症少、可重复等优点，近年来受到了术者及患者的青睐[2]。进行Hartel前入路手术最主要是要清楚了解卵圆孔与针尖的关系及实时准确显示射频套管针的穿刺方向及穿刺深度[3]。若方向偏前则可进入眶下裂导致视神经、眶下神经、眶下动脉及眼下静脉的损伤；方向偏后可损伤颅外段颈内动脉及后组颅神经；穿刺过深可伤及海绵窦段颈内动脉、海绵窦内静脉丛和其内的Ⅲ～Ⅵ对颅神经[4]。目前穿刺定位方法有①盲穿法：因单纯凭借术者手术经验进行穿刺，失败率较高，临床较少使用；②C型臂：二维X线图像引导穿刺有定位不准、需多次反复照射的缺点；③CT定位：依靠CT薄层扫描和三维重建，可准确显示卵圆孔位置，但每次调整穿刺位置后均需再次扫描定位，放射强度大，费用较高，时间较长。Braak等[5]研究指出：与常规CT相比，C臂CT引导的手术治疗总的射线有效剂量会减少13%～42%。

将Xper-CT应用于三叉神经射频损毁术，可实现一次Xper-CT数据采集就可以应用任意方向、位置及断面观察卵圆孔与穿刺针的位置关系，显著增加了穿刺的准确性和安全性，减少了穿刺次数缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦减少了手术并发症。我们应用Xper-CT三维重建指导三叉神经射频损毁术显示手术获得了良好的效果，有效率高，并发症少。但因样本量较少，随访时间较短，大规模临床应用及中远期随访结果有待进一步的观察。