邹璐雯，徐铭军，王天龙

(1首都医科大学宣武医院，北京100053；2首都医科大学附属北京妇产医院)

腰-硬联合麻醉具有用药量小、起效快、阻滞完善且利于术后镇痛等优点，目前广泛应用于剖宫产手术。低血压是腰-硬联合麻醉下剖宫产术最常见的一种并发症，严重的低血压可造成产妇恶心呕吐甚至意识丧失，同时也造成胎盘灌注减低，引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经系统损伤，对产妇及胎儿产生不良影响。液体治疗是防治低血压的重要手段之一，在麻醉前进行一定量的液体预注，可降低产妇低血压的发生风险。临床常用乳酸钠林格注射液等晶体液进行液体治疗预防低血压。但有研究[1]认为，预负荷输入大量晶体液时，不但不会减少剖宫产产妇低血压的发生率，反而会因快速大量输注后引发血液稀释性贫血，导致氧输送障碍、血浆胶体渗透压降低，还可能诱发肺水肿等不良反应。近年来，羟乙基淀粉胶体液广泛应用于剖宫产术中，如羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，预防产妇出现术中低血压。研究[2]显示，羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液为代表的新一代羟乙基淀粉胶体液具有独特的理化特性、药代动力学和药效动力学特征，含有与血浆电解质成分相似的载体溶液，输注后可最大限度地减少对内环境的影响。本研究观察了剖宫产术麻醉前静脉预注羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液与羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液产妇血浆胶体渗透压、电解质浓度及胎儿氧利用度，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月～2018年12月首都医科大学附属北京妇产医院收治的ASAⅠ～Ⅱ级足月单胎择期腰-硬联合麻醉下行剖宫产产妇60例，身高155～170 cm，体质量70～100 kg，年龄20～40岁，血红蛋白≥110 g/L，红细胞压积35%～40%。排除合并重要脏器功能不全、妊娠期高血压疾病、原发性高血压、妊娠期糖尿病、羟乙基淀粉过敏、胎盘异常、胎儿宫内窘迫、羊水异常、胎头取出困难、术前仰卧位低血压综合征、有椎管内麻醉相对和绝对禁忌证、任何原因不能配合的产妇。60例产妇随机分为羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液组(A组)、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液组(B组)和乳酸钠林格注射液组(C组)，每组20例。A组产妇年龄(33.4±3.7)岁，身高(161.8±4.2)cm，体质量(68.2±9.3)kg；B组产妇年龄(32.3±3.1)岁，身高(161.5±4.2)cm，体质量(74.5±7.3)kg；C组产妇年龄(33.1±2.4)岁，身高(162.8±3.9)cm，体质量(73.8±9.5)kg；三组产妇的年龄、身高、体质量等临床资料具有可比性。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会批准。

1.2 液体预注及腰-硬联合麻醉方法 三组产妇剖宫产术麻醉前分别进行液体预注，A组预注500 mL羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液，B组预注500 mL羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，C组预注500 mL乳酸钠林格注射液。液体预注后，三组产妇产妇均于L2～L3间隙穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔向头端匀速注入等比重0.5%盐酸罗哌卡因12 mg，注射完毕后产妇改为平卧位，子宫左倾10 °。术中均使用乳酸钠林格注射液维持至术毕，输液速度为7～8 mL/(kg·h)。

1.3 三组产妇血浆胶体渗透压、电解质浓度及胎儿氧利用度观察 分别于输液前(T1)及术毕(T2)抽取产妇静脉血，采用血浆胶体渗透压测量仪(德国BMT公司)测量产妇血浆胶体渗透压，采用血气分析仪(i-STAT，美国雅培公司)测定产妇静脉血K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+等电解质浓度。胎儿娩出断脐后立即抽取脐动脉及脐静脉血，采用血气分析仪测定胎儿脐静脉氧分压(PvO2)、脐动脉氧分压(PaO2)、脐静脉氧饱和度(SvO2)、脐动脉氧饱和度(SaO2)，计算胎儿脐动静脉血氧分压差(Pa-vO2)和氧饱和度差(Sa-vO2)等胎儿氧利用度指标。Pa-vO2=PvO2-PaO2，Sa-vO2=SvO2-SaO2。

1.4 三组产妇术中情况观察 观察并记录三组产妇术中最高麻醉平面(胸段)、输液量、出血量、尿量、低血压发生率、恶心呕吐发生率、去氧肾上腺素使用总量等术中情况。

2 结果

2.1 三组产妇血浆胶体渗透压、电解质浓度及胎儿氧利用度比较 ①A、B、C组产妇T1时血浆胶体渗透压分别为(19.0±1.9)、(19.2±1.2)、(18.4±3.0)mmHg，组间相比，P均>0.05；A、B、C组产妇T2时血浆胶体渗透压分别为(18.9±1.7)、(18.8±1.6)、(16.9±2.3)mmHg，A、B组与C组相比，P均<0.05；同组内T1、T2时相比，P均>0.05。②A组产妇T1时K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+浓度分别为(4.3±0.5)、(136.3±2.7)、(106.4±2.3)、(2.2±0.1)、(0.82±0.07)mmol/L，T2时分别为(3.9±0.2)、(136.0±2.0)、(107.5±1.8)、(2.1±0.1)、(0.77±0.05)mmol/L；B组产妇T1时K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+浓度分别为(4.1±0.4)、(135.3±1.9)、(105.9±2.4)、(2.2±0.1)、(0.84±0.06)mmol/L，T2时分别为(3.9±0.3)、(135.2±1.9)、(108.1±2.3)、(2.0±0.1)、(0.75±0.04)mmol/L；C组产妇T1时K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+浓度分别为(4.3±0.6)、(135.7±2.1)、(105.3±1.7)、(2.5±0.1)、(0.84±0.04)mmol/L，T2时分别为(3.9±0.2)、(135.1±1.7)、(107.2±1.5)、(2.1±0.1)、(0.76±0.03)mmol/L；组间同一时点电解质浓度相比，P均>0.05；同组内T1、T2时相比，P均>0.05。③A组胎儿Pa-vO2、Sa-vO2分别为29.8%±15.3%、(12.8±6.6)mmHg，B组胎儿Pa-vO2、Sa-vO2分别为28.9%±12.4%、(12.1±5.0)mmHg，C组胎儿Pa-vO2、Sa-vO2分别为26.0%±11.4%、(10.6±5.3)mmHg，A、B组与C组相比，P均<0.05。

2.2 三组产妇术中情况比较 A组产妇最高麻醉平面(胸段)、输液量、出血量、尿量、低血压发生率、恶心呕吐发生率、去氧肾上腺素使用总量分别为T(4.7±1.3)、(890.0±202.3)mL、(361.0±79.7)mL、(59.0±35.1)mL、15%、5.3%、(62.5±39.3)μg，B组分别T(4.7±1.3)、(966.7±111.0)mL、(422.4±34.3)mL、(65.9±30.8)mL、23.8%、9.5%、(68.6±56.0)μg，C组产妇最高麻醉平面(胸段)、输液量、出血量、尿量分别为T(5.4±1.9)、(915.8±138.4)mL、(379.5±96.3)mL、(57.4±24.3)mL、32.1%、7.3%、(76.8±49.7)μg，组间相比，P均>0.05。

3 讨论

Ueyama等[3]采用吲哚花青绿标记的乳酸钠林格注射液作为剖宫产术麻醉前预输注发现，输注后液体血管的实际存留只有28%，进一步说明了晶体液大量输注会增加组织水肿的风险。本研究结果显示，液体预注后产妇血浆胶体渗透压较输液前均下降，A组降低幅度最小，C组降低幅度最大，且A、B组与C组相比有差异，提示液体预注均使产妇血浆胶体渗透压降低，但是胶体液较晶体液能减少其下降程度，可能降低肺水肿的发生风险[4]。目前临床常用胶体的载体溶液为0.9%氯化钠溶液，大量输注可能导致高氯性代谢性酸中毒等不良反应，而电解质平衡液的成分水平则与血浆相似，围术期给予电解质平衡液可避免高氯性代谢性酸中毒的发生。Gandhi等[5]认为，接近血浆生理的羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液的问世解决了由氯化钠溶液作为载体溶液大量输注引起内环境紊乱的问题。但在本研究中，产妇液体预注前后电解质浓度变化三组间无统计学差异，并未体现出以电解质为载体的胶体液较以氯化钠为载体的胶体液对产妇电解质浓度变化的影响更小。分析其原因，可能为本研究样本量小，同时也有可能因为本研究设计各组溶液仅输注500 mL，与输注量少有关。同时，本研究中的产妇均健康、无合并症，对于羟乙基淀粉电解质注射液应用于有合并症的高危产妇是否能体现出其优势，还有待进一步的实验与观察研究。

脐动、静脉血气是反映切断脐带前胎儿机体内的酸碱状态的客观指标[6]，用于评估胎儿宫内生存状态，目前已作为评估围生儿窒息的有效指标。母体血压下降，子宫动脉灌注随之下降，导致胎盘血流灌注减少，同时母体子宫血流速率下降使氧交换速率也下降，致胎儿脐动静脉血氧含量降低。脐静脉血由胎盘流向胎儿，脐动脉血经过胎儿代谢后再返回胎盘，故胎儿Pa-vO2高说明胎儿氧利用度高。本研究中，A、B组Pa-vO2和Sa-vO2均高于C组，但A、B组间无差异，提示在产妇循环相对稳定的前提下，胶体液可增加胎儿在宫内的氧利用度，较晶体液可能对胎儿更有利，与吴多志等[7]的研究结果一致。Gogarten等[8]研究也显示，剖宫产手术中应用胶体液扩容后，胎盘绒毛间隙血量增加，胎盘交换区母体/胎儿血比率增加，从而使胎盘的氧交换更加充分。

本研究中三组产妇的年龄、身高、体质量、术中输液量、出血量、尿量以及最高麻醉平面等均无差异，基本可以排除因个体差异、麻醉和手术因素对研究结果的干扰。同时，三组间低血压、恶心呕吐等产妇不良反应发生情况及去氧肾上腺素使用情况无差异，基本可以认为乳酸钠林格注射液或羟乙基淀粉胶体液的预注对产妇血流动力学的影响没有差异，与McDonald等[9]的研究结果一致。但也有研究[10]显示，胶体液预注较晶体液预注对预防产妇低血压的发生更有利。本研究与其结果有差异，可能与麻醉方式、麻醉药物及给药剂量不同或各实验间液体输注量不同有关。本研究中，麻醉均采用小剂量罗哌卡因腰麻，同时最高麻醉平面组间无差异，与部分学者[11]认为剖宫产术中麻醉是血流动力学最为主要的影响因素相符合。

综上所述，与预注乳酸钠林格注射液相比，羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液与羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液剖宫产术麻醉前静脉预注产妇血浆胶体渗透压下降程度低、电解质浓度稳定、胎儿氧利用度高，可能降低剖宫产产妇肺水肿的发生风险。