韩新顺

(淮阳县人民医院神经外科，河南 淮阳 466700)

听神经瘤是常见的颅内肿瘤，其发病数量占颅内肿瘤的7%～12%，临床主要表现为头晕、耳鸣、平衡障碍及听力障碍等，且随着病情的发展，肿瘤组织不断增加，可导致脑干、小脑及颅神经受到压迫，严重时可导致死亡，严重危害患者生命安全[1-2]。目前手术治疗是临床常用方法，其目的为保留神经功能的基础上将肿瘤尽可能的全部切除，从而改善患者生存质量，但因肿瘤周围解剖较为复杂，术后易发生神经功能障碍，不利于患者预后[3-4]。近年来，随着显微技术及神经电生理监测技术不断的提升，听神经瘤治疗效果显著提升。淮阳县人民医院2015年3月至2017年6月对82例听神经瘤患者采用枕下乙状窦后入路显微手术治疗，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

82例听神经瘤患者，经病理检查确诊，其中男48例，女34例；年龄22～72岁，平均年龄(46.52±4.21)岁；病程0.4～5年，平均病程(2.34±0.47)年。临床表现为吞咽困难、咽反射消失或减退、饮水呛咳8例，耳聋、耳鸣49例，面部感觉障碍5例，共济失调20例，行走困难10例，面瘫8例；术前面神经功能分级(按House-Brackmann分级标准[5])：Ⅰ级72例，Ⅱ级3例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。

1.2 影像学表现

所有患者术前均行颅底薄层MRI和CT检查，MRI检查在T2上为高信号，T1上为等信号，增强后均匀强化，肿瘤呈不均匀强化或囊性退变，且囊变区不强化；CT平扫显示呈低密度或等密度占位性病变，增强扫描后呈均匀强化，边界清晰，瘤内伴有部分囊性。肿瘤直径≥3 cm的大型肿瘤20例(24.39%)，直径2.1～2.9 cm的中型肿瘤27例(32.93%)，直径≤2 cm的小型肿瘤35例(42.68%)；可见肿瘤囊性变8例，伴有不同程度脑积水5例。

1.3 术中检测

术中电生理监测采用TE8000Y型电生理监测仪，将记录电极分别安置在咀嚼肌、口轮匝肌、眼轮匝肌处，地线将电极针刺入术侧三角肌内。参数设置：刺激频率1～6 Hz、刺激强度0.05～0.5 mA，刺激间期0.1～0.2 ms，放大器参数灵敏度为50 μV。

1.4 手术治疗

所有患者均行枕下乙状窦后入路显微手术。气管插管全身麻醉后，患者呈仰卧位，头部偏向健侧，抬高10°左右，于乳突处做一“S”型切口，骨窗约4 cm，外侧显露乙状窦，上侧显露横窦，下侧因尽量显露至颈静脉球；“Y”型切开硬脑膜并悬吊，将小脑半球向内侧牵开，确认枕大池后，打开枕大池使脑脊液释放进行充分减压，牵开小脑后并进行固定，使小脑角区肿瘤充分显露，安置显微镜，观察周围神经血管与肿瘤上下界的关系，若肿瘤较大者，可先将小脑半球外侧1/3组织切除，在电生理监测下使用显微剪刀和显微剥离子，从肿瘤内侧面沿着耳蜗神经和面神经进行解剖，由内向外分离肿瘤；对于内听道内肿瘤，首先使用磨钻磨除内听道后壁骨质，使内听道开放，然后从面神经表面将肿瘤轻轻剥离，刮除内听道内肿瘤，最大程度保留听神经、面神经，完全切除肿瘤后行严密止血，缝合硬膜，乳突气房开放处使用骨蜡封闭，还纳骨瓣后，分层关闭颅脑。

1.5 观察指标

术后随访12个月，观察手术治疗情况、并发症发生率及面神经功能保护情况。面神经采用House-Brackmann分级标准[5]进行评估，评估分级标准为：各区面肌运动正常为Ⅰ级；面肌运动轻度异常为Ⅱ级；面肌运动中度异常为Ⅲ级；面肌运动重度异常为Ⅳ级；面肌无法运动，完全麻痹为Ⅴ级。

1.6 预后

1.6.1 手术情况

本组82例患者，显微镜下全切70例(85.37%)，次全切12例(14.63%)。无死亡病例，术中面神经解剖保留67例(81.71%)，面神经功能保留47例(57.32%)。术后12个月随访，经MRI、CT检查未见肿瘤复发病例。

1.6.2 面神经功能分级

术后12个月随访， 82例患者面神经功能分级：Ⅰ级23例(28.05%)，Ⅱ级26例(31.71%)，Ⅲ级16例(19.51%)，Ⅳ级13例(15.85%)，Ⅴ级4例(4.88%)。

1.6.3 术后并发症

82例患者术后颅内感染1例，下呼吸道感染3例，颅神经损伤1例，表现为呛咳，但对自行饮食无影响，均经对症治疗后治愈。

2 讨论

听神经瘤是临床常见的肿瘤疾病，具有较高的患病率，由于早期病情较为隐匿，且肿瘤生长速度缓慢，往往不被患者察觉，随着疾病不断的进展，肿瘤体积不断增大，从而压迫周围重要神经组织，严重危害患者身体健康，因此探索如何给予患者有效治疗具有重要意义[6-7]。

目前显微神经外科手术是临床治疗听神经瘤首选方法，而术中肿瘤能否完全切除主要取决于肿瘤质地、大小、与周围组织的解剖关系。手术入路方式较多，其中枕下乙状窦后入路是临床常用的手术入路方式，该入路方式在保护面、听神经和处理肿瘤方面有明显的优势。分析原因在于其通过利用颅腔内部的自然缝隙直接达到小脑角区，充分显露肿瘤和周围血管神经，且骨窗较小，最大程度减少不必要的脑组织暴露[8]。但该术式存在对脑干和小脑的过度牵拉，易引起小脑半球水肿、出血、挫伤等危险，因此在肿瘤切除前，需释放枕大池脑脊液进行充分减压，使脑组织回缩，且术中操作要轻柔，从而降低因小脑过度牵拉诱发的并发症，改善患者预后[9]。本研究采取乙状窦后入路显微手术治疗听神经瘤82例，结果显示，术后出现1例颅内感染、3例下呼吸道感染、1例颅神经损伤，可见枕下乙状窦后入路显微手术术后并发症发生率不高。听神经瘤治疗中如何保留面神经功能是临床一大难题，术中保留面神经不代表术后功能就可恢复，既往临床术中保留了面神经，但术后面神经功能无法完全恢复，且面瘫不能恢复。本研究结果显示，术中面神经解剖保留81.71%，面神经功能保留57.32%，术后面神经功能分级Ⅰ、Ⅱ级59.76%，Ⅲ、Ⅳ级35.36%，Ⅴ级4.88%，结果提示显微手术术中结合电生理监测可保护面神经功能。分析原因在于术中采用电生理监测，可协助术者定位面神经，并确定其走向及完整性，对术中危险操作进行及时的反馈，从而提高面神经功能的保留率和解剖率，最大程度地保留面神经功能[10]。

综上所述，枕下乙状窦后入路显微手术可有效治疗听神经瘤，降低并发症发生率，术中结合电生理监测的使用可提升面神经保护率，利于预后。