王贻兵, 王 侠

(中国医科大学附属盛京医院 泌尿外科, 辽宁 沈阳, 110000)

目前，中国泌尿系结石的发病率呈逐年上升的趋势[1]。输尿管结石占整个泌尿系结石的33%～54%[2], 多发于20～50岁人群，男女发病比例约为4∶1[3]。复杂性输尿管上段结石有结石负荷较大、梗阻时间较长、伴输尿管息肉形成、输尿管狭窄扭曲及肾盂出现中度以上积水等特征，清石率低，容易引起各种并发症，是泌尿系结石中的治疗难点之一[4]。对于复杂性输尿管上段结石，以往采用开放手术进行治疗，现逐渐被微创技术替代，包括经尿道输尿管镜碎石术(URL)、经尿道硕通镜钬激光碎石取石术、输尿管软镜碎石术(FURS)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、腹腔镜输尿管切开取石术(LU)等。上述几种治疗方式的疗效及安全性各不相同，临床上对于治疗方式的选择仍普遍存在争议，目前尚无统一的治疗方案。为进一步阐释各治疗方案的特点，现将近年来复杂性输尿管上段结石的治疗进展综述如下。

1 经尿道输尿管镜碎石术

随着材料科学与工艺水平的不断发展，现代输尿管镜发展出不同直径、影像更加清晰、更耐磨损的腔镜家族。硬输尿管镜碎石技术是直视下通过人体自然腔道进入输尿管，具有损伤小、恢复快、出血少等特点，已被广泛应用于临床，在输尿管中下段结石的碎石治疗中有较高的应用价值。但在复杂性输尿管上段结石的治疗过程中，因结石可能上移至肾集合系统而需分期碎石或需改用输尿管软镜碎石，增加了手术风险和费用，术后结石残留率增高。为防止结石漂移影响治疗，有研究[5-7]将NTrap阻石网篮、封堵器等辅助工具应用于URL治疗中，提高了碎石率与清石率，降低了残石率。陶拥兵等[8]在URL中应用封堵器，并用异物钳反复多次钳夹较大结石颗粒，进一步提高了清石率。但即使使用各种类型的封堵器，输尿管上段结石仍有可能发生漂移，考虑与结石梗阻造成近端输尿管扩张，拦截不完全有关。对此，应采取头高臀低体位，在进镜过程中尽量降低水流压力和流量，减少对结石的冲击。URL常见的并发症包括输尿管损伤，如进镜过程中挫伤、穿孔、输尿管断裂，严重时会发生输尿管撕脱。上述损伤与输尿管狭窄、扭曲、息肉生长、暴力操作等有关。URL术中如压力变化较大，可能引起肾脏出血、肾破裂等严重并发症。术前泌尿系感染未控制，或术中压力过高，手术时间长，术中上尿路黏膜破损，都可能引起尿源性脓毒血症，甚至感染性休克，应尽量避免[9-11]。

2 经尿道硕通镜钬激光碎石取石术

硕通镜是一种硬输尿管镜与带有负压吸引装置的通道鞘的组合体，于2014年开始在临床上使用。通道鞘的末端有负压吸引器，与灌注吸引器相连接。调节灌注吸引器参数，可以控制液体灌注与吸收的平衡，使通道鞘远端呈现负压状态，结石不易漂移，碎石屑可以沿碎石镜与通道鞘间隙吸出，较大的碎石块吸入通道鞘后，术者主动拔出碎石镜，碎石块经通道鞘后排入吸引瓶内，大大提高了清石的效率。同时，保持集合系统低压状态，可避免尿源性脓毒血症发生，使手术更安全。研究[12-14]认为，应用硕通镜处理输尿管上段结石，能够提高入镜成功率，提高清石率，减少并发症。但硕通镜头端较常规输尿管略粗，部分患者未经事前扩张无法置入通道鞘，需留置双J管二期碎石或改用其他治疗方式。

3 输尿管软镜碎石术

输尿管软镜在20世纪60年代就被应用于临床，但直至近年来，随着软镜制造工艺的进步，视野越来越清晰，活动范围能够满足肾脏集合系统探查的需要，通过操作通道能够使用碎石取石设备，成本逐步下降, FURS才开始在临床广泛应用。由于输尿管软镜在直视下碎石，效果确切，且在输尿管结石退回肾集合系统后仍可继续碎石，因此FURS在治疗复杂性输尿管上段结石中有一定优势，特别是合并肾内小结石时，可将肾内结石一并处理[15-16]。Wang F等[17]应用FURS治疗肾及输尿管上段结石，术后第1个月结石清除率为91.1%, 总结石清除率为95.2%, 并发症轻微，且很快缓解。Altay B等[18]评价了FURS治疗持续口服抗凝剂患者上尿路结石的安全性与有效性，共有84例患者接受持续口服抗凝或抗血小板治疗(华法林、阿司匹林或氯吡格雷)，治疗期间没有停药，记录基线特征、抗凝治疗适应证、围术期数据、清石率和并发症，住院时间为1～4 d, 平均(1.6±0.6) d, 6个月时结石清除率为95.2%(80/84)。对需要长期抗凝治疗的患者进行FURS是安全有效的治疗方法。如果输尿管软镜灌注回流不畅，或碎石屑堵塞软镜鞘，可能造成肾集合系统高压。如果手术时间过长，也可引起尿源性脓毒血症、感染性休克，甚至威胁生命[19]。有研究[20]采用带有负压吸引的软镜鞘，保持上尿路低压，减少了发生脓毒血症的机会。再者，如果输尿管软镜操作不当，或钬激光在镜体内激发、长时间过度弯曲、裸镜上镜、保管时过度折曲等，均可损坏镜体，产生高昂的维修费用，使输尿管软镜不能普及到基层医院[21]。

4 经皮肾镜碎石术

近年来，随着对肾脏血管分布认识的加深以及引导肾穿刺设备与技术的进步, PCNL逐渐成为治疗复杂性输尿管上段结石的有效手段之一。PCNL清石率高，还可对患侧肾结石及并发的炎性息肉同时进行处理。特别是近年来，微通道经皮肾镜取石术(MPCNL)、超细通道经皮肾镜碎石术(UMP)、超微经皮肾镜碎石术(SMP)等微通道PCNL技术越来越成熟，患者严重出血等并发症逐渐减少，提高了手术安全性[22]。PCNL治疗复杂性输尿管上段结石的治疗效果不受输尿管有无梗阻、结石大小的影响。研究[23-24]结果表明，一般情况下经皮肾镜可以达到第四腰椎以上输尿管，对单一输尿管上段结石的清石率较高，也能避免因输尿管成角、扭曲强行进镜造成的输尿管损伤。PCNL更适合于体积大、质地硬的复杂性输尿管上段结石。刘哲等[25]比较了PCNL、URL治疗复杂输尿管上段结石的疗效与安全性，结果表明, PCNL组手术时间短于UPL组，术后血红蛋白减少值高于UPL组，住院时间长于UPL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。张力杰等[26]应用无管化PCNL治疗1.5 cm以上的输尿管上段结石，认为在经过严格筛选病例、熟练手术操作的基础上，输尿管上段结石采用无管化24F通道PCNL治疗是安全有效的。但与其他方法相比, PCNL仍存在手术创伤大、住院时间长的不足[27], 因此在治疗过程中需根据患者的具体情况选取最佳治疗方案，以确保良好的治疗效果。

5 腹腔镜输尿管切开取石术

随着腹腔镜在泌尿外科的广泛应用, LU在治疗上尿路结石如复杂性输尿管上段结石中也取得了较好效果。LU有两种途径可供选择，即经腹腔和经腹膜后[28]。经腹腔途径手术视野及操作空间大，但术中尿液、脓液等可能进入腹腔导致腹腔污染，从而影响肠道等腹腔脏器; 经腹膜后途径入路解剖标志少，但对肠道等腹腔脏器干扰少，可减少腹腔并发症的发生。LU技术可一次性取净结石，清石率高，术中集合系统压力低，不易发生尿源性脓毒血症，出血少，恢复快[29]。LU也存在一定的局限性，如结石太小腹腔镜下不易寻找结石，手术破坏了输尿管壁的完整性容易出现尿漏与切口处输尿管狭窄等[30]。与URL相比，腹腔镜的手术过程复杂，手术时间长，同时对医院的设备配置要求高，手术者也需要具备熟练操作腹腔镜的技能。对于采用体外冲击波碎石术(ESWL)、URL、PCNL治疗失败而需开放手术者, LU是一种理想的选择[31-33]。LU的主要并发症包括切口漏尿、输尿管狭窄等，而术后常规留置双J管，缝合确切，加强积液引流，避免感染，可减少上述并发症的发生。

6 小 结

随着基础研究的深入发展以及医学设备与技术的不断进步，复杂性输尿管上段结石的治疗方法也在逐渐改变，但目前尚没有一种能适合所有复杂性输尿管上段结石的治疗方法。URL、经尿道硕通镜钬激光碎石取石术、FURS、PCNL、LU等微创治疗模式或几种治疗方式联合应用成为复杂性输尿管上段结石的主流治疗方案。临床治疗时应综合考虑结石的特点(如大小、硬度、位置等)、患者的特点(如肾积水的程度、身体状况等)、医院的设备、医师的技术水平与习惯等因素，制定个性化的治疗方案，做出有利于患者的选择。