吴文静, 乔积民

(南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院) 心内科, 江苏 南京, 210006)

肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)是一种以左室流出道梗阻及室间隔不均匀肥厚为主要特点的心肌病[1], 全球成人发病率为0.02%～0.23%[2], 中国约为0.08%[3]。HOCM患者生活质量较差，常伴有胸痛、心律失常、晕厥等症状，而心源性猝死是其重要的死亡原因[4]。经皮腔内室间隔心肌化学消融术(PTSMA)是将无水酒精注入前降支的室间隔支动脉，造成前室间隔部分上段肥厚心肌发生心肌梗死，进而降低左室流出道压力阶差，是治疗肥厚性梗阻型心肌病的新型疗法[5]。循证医学[6]已证实PTSMA安全性良好，与外科手术治疗效果相近，可以减轻患者的临床症状，提高生活质量。本院心内科2017年1月—2018年6月对55例肥厚性梗阻型心肌病患者行PTSMA治疗，术后症状均有不同程度的缓解，现将PTSMA的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共55例，男35例，女20例。55例患者均有活动后胸闷、胸痛、心悸等症状，甚至晕厥; 均服用过倍他乐克、洛丁新、合心爽，但症状无明显改善; 均无脑出血或脑梗死; 心电图提示均有左心室肥厚劳损, 28例Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5～6导联出现异常Q波, 19例I、AVL、V4～7导联出现异常Q波; 46例为单纯性室间隔非对称性肥厚, 5例为室间隔+心尖部肥厚, 4例为左心室普遍肥厚; 术前心脏彩超提示间隔厚度26～42 mm, 平均厚度(37.9±2.8) mm, Sam征阳性; 经心导管压力测定左心室流出道静息压力阶差(LVOTPG)>50 mmHg和(或)激发压差(LVOTPG)>70 mmHg。

1.2 手术方法

局麻下以Seldinger法穿刺双侧桡动脉，先行冠状动脉与左心室造影术，再测定左室心尖和主动脉的压力阶差，确定压力阶差达到PTSMA的指征后穿刺一侧股静脉，安装临时起搏器供术中、术后使用。左冠指引导管置于左冠口，指引导丝通过左前降支到达间隔支远段(一般位于第1、2间隔支)，沿导丝将美敦力OTW球囊置于间隔支，扩张球囊后测量左室压力阶差，若下降明显即可证实为此间隔支与肥厚心肌部分相关。从OTW球囊腔内注入小剂量无水酒精消融，行冠状动脉造影验证间隔支闭塞后撤出OTW球囊，测量左心室和主动脉压力阶差较术前明显下降则为治疗有效。临时起搏器保留5～7 d, 预防术后Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)的发生。

1.2 护理

1.2.1 术前护理: ① 心理护理: 告知患者及家属PTSMA治疗HOCM为国内外最新的微创治疗方法，手术费用较低，详细介绍手术的目的、优点、必要性、安全级别及手术经过和手术后注意要点。告知胸痛是手术的正常反应，不必惊慌，以解除患者的紧张情绪。② 术前准备: 手术部位备皮，指导患者练习床上大小便，更换清洁的病员服，术前禁食4 h，排空大小便，确保睡眠充足，必要时遵医嘱给予镇静剂，建立可靠的静脉通路，术日晨予测量体温、血压与脉搏。

1.2.2 术中护理: ① 肝素抗凝: 桡动脉穿刺成功后注入鸡尾酒(肝素2 500 U+硝酸甘油100 μg+维拉帕米1.25 mg)抗凝、防止血管痉挛，置入左冠指引导管前补足肝素至100～120 U/kg, 手术每间隔1 h再补肝素1 000～2 000 U, 防止术中血栓形成。② 胸痛的护理: 心肌消融时，无水酒精会造成心肌梗死，患者会出现胸痛。鉴于患者自身疼痛阈值的差异，应及时评估患者胸痛的耐受性，过度的胸痛会使患者烦躁、紧张，甚至发生迷走反射。应告知患者这是一种显效的正常反应，切勿紧张，深呼吸、放松。③ 严密心电监护: 术中采用6导联心电图进行心电监护，心电导联设置为I、Ⅲ、AVF、AVR、Vl、V6，方便术中及时发现左、右束支传导阻滞及其他类型的心律失常，并密切关注各心电导联ST段、PR间期、QRS波的变化。术中及时将异常心电图报告医生，术中心电图出现右束支传导阻滞常为手术有效的指征。④血流动力学监测: 测量无创血压1次/10 min, 并持续记录左心室流出道和主动脉根部压力值，关注压力阶差的变化。若压力阶差静息状态和早搏刺激均<30 mmHg, 或压力阶差下降≥50%, 提示手术基本成功。本组55例患者术后压力阶差静息状态和早搏刺激均<30 mmHg, 压力阶差下降>50%。

1.2.3 术后护理: ① 临时起搏器的护理: 55例患者术中均留置股静脉鞘，内置临时起搏电极，嘱患者术后5～7 d绝对卧床休息，术侧下肢伸直制动。术后每班测量起搏电极置入长度，固定是否牢固以防止滑脱，根据穿刺部位伤口具体情况及时换药，每班检查起搏器的功能是否正常，起搏频率根据医嘱或患者的病情进行调节。每班测量双下肢的皮温、色泽、腿围，协助患者做踝泵运动以预防深静脉血栓的形成，临时起搏器保留时间平均为5～7 d。② 心律失常的护理: PTSMA术后多出现室性心律失常、房室传导阻滞与束支传导阻滞。根据患者室早情况决定是否需要利多卡因静脉持续泵入，以防室性心动过速和室颤的发生。③ 心肌梗死的护理: 由于PTSMA术中需将无水酒精注入间隔支内，造成人为的心肌梗死，使得局部心肌缺血坏死来减少左室流出道梗阻。术后每日吸氧，监测心电图ST段、心肌酶谱、肌钙蛋白、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的变化，密切监测患者胸痛的程度。

2 结 果

本组术中出现轻、中度胸痛(数字疼痛评分法)患者共计47例，在给予心理护理后，46例均能顺利配合手术; 1例患者发生迷走反射，在静脉注射间羟胺5 mg后症状解除并顺利完成手术; 8例患者出现重度胸痛，在静脉注射吗啡3～6 mg后胸痛症状缓解，均顺利完成手术。

本组术中50例出现完全性右束支传导阻滞, 5例出现不完全性右束支传导阻滞, 4例出现一过性左束支传导阻滞, 36例出现暂时性III°AVB后转为起搏心律，后期均在恢复窦性心率，且肌酸激酶恢复至基本正常后拔除临时起搏器[7], 另有55例出现多源性室早。

本组无1例泵入利多卡因，大多数Ⅲ°AVB为暂时性, 1～7 d可以恢复[8], 若出现永久性的Ⅲ°AVB, 则需行永久起搏器植入术。患者PTSMA术后转入冠心病重症监护室(CCU), 术后的心电监护尤为重要。本组3例患者在术后2～3 d内出现III°AVB, 临时起搏器协助工作后转为窦性心律, 48例患者术后心电监护可见室性早搏，经过治疗后均转为窦性心律，均未出现永久性Ⅲ°AVB。本组55例患者术后第1天均有不同程度的胸痛，经及时、有效的护理干预和(或)吗啡3 mg静脉镇痛后胸痛解除。

3 讨 论

PTSMA是治疗HOCM的一种新型有效方法，也是目前最佳的治疗手段[9], 与外科手术相比效果相当，但更具方便、实用、经济、创伤小等优势[10-12]。然而，该手术技术难度高，术后并发症多且严重，目前能开展此类手术的医院依然不是很多，手术的成功与术后效果取决于医护人员的技术与患者自身的心理素质及良好的生活习惯。有研究[13-16]显示，肥厚性梗阻型心肌病在青壮年人群中发病率高，男性多于女性。由于长期反复的胸痛伴晕厥，患者的身心负担都很重，术前常表现为焦虑、恐惧，降低了痛阈，使得术中胸痛加重，迷走反射、心律失常的发生率大大增加，因而稳定患者的焦虑、恐惧情绪十分重要。术后入住CCU期间，需密切行心电监护与病情观察，这就需要护士熟练掌握手术原理，并具备了解心电图以及快速识别病情的能力，进而采取规范化的术后护理，保障患者的生命安全。