黄明儒 杨玉萍 许忠波 何帆 钟天耀 周琪 杨勇

（1江西中医药大学2017级研究生 南昌 330004；2江西中医药大学附属医院 南昌 330006；3江西中医药大学研究生院 南昌 330004；4江西中医药大学2018级研究生 南昌 330004）

银翘马勃散出自清代温病学家吴鞠通《温病条辨》卷一上焦篇，别名银翘马勃射干牛蒡汤，由金银花、连翘、马勃、射干、牛蒡子五味药组成，具有清热、解毒、利咽功效，临床应用较为广泛。文献中将银翘马勃散用于治疗喉源性咳嗽（以下简称“喉咳”）的记载较为少见。《温病条辨》云：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之”，提到的主治属于“喉痹”范畴，银翘马勃散为治疗“湿温喉阻咽痛”的经典方[1]。喉源性咳嗽属于中医学“风热喉痹”范畴，主要是由于咽喉疾病引起的咳嗽，干咳为主症，或者咳嗽少痰。本病名最早由耳鼻喉科干祖望名老中医提出，以咽痒、咽干、咽部灼热感或觉咽中有痰阻塞等咽部异常感觉，痒而作咳为主要临床表现，且该病遇到冷空气及刺激性气味易诱发。近年来随着工业化进程加快，大气污染加重，人们生活压力增大，饮食习惯改变等多种因素，喉源性咳嗽已日渐成为一种常见的易被呼吸科漏诊的疾病，使患者的工作和学习受到严重影响。西医治疗此病一般予以抗生素、镇咳药，症状可以稍微得到控制，但收效甚微且不能根治。中医对于喉源性咳嗽的治疗有一定的优势和特色。杨玉萍教授在江西省中医院肺病科坐诊30余年，在学习国医大师伍炳彩教授银翘马勃散治疗喉痹经验的基础上联合穴位贴敷临证加减治疗风热型喉源性咳嗽多例，疗效显著，收效甚佳。现将杨玉萍教授相关经验介绍如下：

1 病因病机

首先，导师从喉源性咳嗽咽痒即咳这一症状出发，认为咽喉所致咳嗽皆可从风论治。风为百病之长，喉咳多由伤风感冒所致。咽痒即咳是风善行特性体现，喉痒乃风盛所扰之故。若风邪与体内痰湿之邪交结于咽喉，加之情志不遂、郁火内生，引风夹痰扰喉则生痒，此皆风善行而数变且多夹痰邪之故。由此可见，风邪无论是在喉咳的症状还是发病方面都占据重要地位。再者，导师从咽喉与肺的生理关系方面总结出喉源性咳嗽多由风邪犯于喉，气道受阻，肺失宣降所致。喉痒则导致肺窍开阖失常，肺气失于宣发肃降，肺气不降反升，致使气机上逆发为咳嗽。《中医耳鼻喉科学》言：“喉在前，连于气道，通于肺，为肺之系。”咽喉与气道在生理上相连，内应于肺，同属肺系，肺的宣降功能与咽喉密不可分。《医学心悟》云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。”风邪通过咽喉长驱直入叩钟而鸣，故而发为咳嗽。咽喉为二门：一则肺之门户，二则气息出入之门。若风邪袭咽，气道挛急，则肺气上逆，表现为咽干、咽痒、咳嗽。此外导师有感于《素问·阴阳别论》中“一阴一阳结之为喉痹”的总纲中喉痹与经络的关系，指出经络在治疗喉咳时的重要作用[2]。

2 临证思路

杨玉萍教授从医30余年，曾跟师于国医大师晁恩祥，在继承国医大师治疗经验的同时结合自身临床经验，对咳嗽有自己独到的见解。她认为咳嗽无论新久内外皆与风相关，外以风为主，内则以肺为主，而咽喉为肺之门户，故而外邪伤肺首先责之于咽[3]。对于咳嗽兼有咽痛咽痒的，提出从风热论治的理论，喉咳系风热搏结于咽喉所致；并指出我省居于江南潮湿、炎热之地，湿气偏重加之饮食偏于辛辣，故而风热夹痰袭咽致咳者较多见。于是导师提出疏风清热、宣肺利咽的治疗方法，借鉴国医大师伍炳彩教授常用方之银翘马勃散（金银花10g、连翘10 g、马勃8 g、射干10 g、牛蒡子10 g）为主方临证加减。若阴虚内热明显者，见口干口渴，可加玄参、麦冬等滋阴之物；痰浊阻滞者，加用半夏、厚朴等化痰理气之品；火热内郁者，予以桔梗、甘草。与此同时导师通过多年临床发现目前治疗喉咳的方法虽然很多，但大多只能治疗脏腑之邪，经络较难到达，故而临床时主张穴位贴敷于天突、肺俞、大椎、膻中等穴位，通过经络起到调节脏腑经络气血，激发人体正气，达到扶正驱邪、宣肺止咳之功。

3 病案举例

3.1 病案1 患者朱某，男，75岁，退休干部。患者因“咳嗽伴咽痛、咽痒20余天”于2018年6月5日在门诊就诊。既往有慢性胃炎病史20余年，吸烟30余年，现6根/d，喜食肥甘厚味。查体：咽后壁黏膜充血明显，伴淋巴滤泡增生，双肺听诊（－）。过敏史：对先锋、青霉素过敏。患者诉1年间咳嗽反复发作，伴咽部梗阻不适，20 d前因冒风受雨后出现咽痛咽痒，咯吐黄稠痰，舌尖红苔薄黄、脉浮数。于当地诊所静滴消炎药治疗3 d（具体药物不详），症状未见改善，症见：咳嗽，色黄质黏稠，咽痛咽痒，痒即咳嗽，自觉咽喉中有异物感，吞咽时咽痛加剧，晨起刷牙时易干呕，口干口苦，渴欲饮水，偶胃脘胀满不适，无泛酸、嗳气，无头晕头痛，纳可，寐欠安，多梦眠，二便平，舌质红苔薄黄，脉弦滑。诊断：喉源性咳嗽。辨证：外感风热，内夹痰湿证。处方如下：金银花、连翘、射干、牛蒡子、桔梗、玄参、麦冬、柴胡、炒枳壳、半夏、陈皮、茯苓、厚朴各 10 g，马勃 8 g（布包），甘草 6 g，共7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。穴位贴敷：天突、大椎、肺腧、膻中。并嘱咐患者服药期间勿食用鱼虾蟹、辛辣油腻之品。二诊：患者觉咳嗽频次较少，咽痛咽痒感减轻，舌质红，苔薄白，脉滑。查体：咽后壁黏膜微充血，淋巴滤泡增生较前明显减少，继续上方7剂水煎服。三诊：患者咳嗽消失，偶咽痛咽痒，查体：咽后壁未见充血，无滤泡增生。继服7剂，嘱患者戒烟，畅情志，调饮食。4个月后随访，病情稳定。

按语：本例患者主要是感寒后滥用苦寒之药导致浮邪不得外泄，为肺经所困，深伏于里，郁于咽喉所致。夏暑之际，冒风受雨，感受湿邪，使浮邪被郁，加之患者平素喜烟嗜肥甘厚味，导致脾虚生内湿，内外湿气相合，致风痰搏结于咽喉，则自觉咽喉中有异物感；风痰与热邪相合则咳痰黄稠，清窍为风痰所扰则多梦眠；而咽喉为肺之门户，为肺气出入之门，咽窍不利，肺失宣肃则发为喉咳；风性主动，善行而数变，则表现为咽痒即咳；舌质红苔黄，脉弦滑，为风热痰阻之象。现代医学一般采用消炎药或抗生素利咽止咳，使外邪深陷或冰伏。中医对于喉咳，不单纯利咽止咳，而在于驱湿以化浊毒，注重整体辨证和因人制宜，根据患者有长期吸烟，嗜肥甘厚味，又冒风受雨，在社区静滴针剂等病史，结合患者咳黄痰，咽痛咽痒，痒即咳嗽等症状，辨证为外感风热，内夹痰湿证。以银翘马勃散清热解毒利咽，桔梗宣肺祛痰利咽，柴胡、炒枳壳行气化痰，陈皮、茯苓健脾祛湿化痰，加半夏、厚朴燥湿化痰，佐以玄参、麦冬滋阴润燥，防法半夏、厚朴温燥太过，使以甘草调和诸药，辅以天突利咽、大椎调气血利咽喉、肺腧破气机、膻中化痰。

3.2 病案2 患者章某，男，34岁，车间工人。患者因“咽痛咽痒伴干咳1周”于2018年2月9日在门诊就诊。查体：咽后壁黏膜红肿充血，淋巴滤泡增生数个，双肺听诊（－）。否认食物药物过敏史。患者近1周搬迁至新房后出现咽痛咽痒，咽痒即咳，刺激性干咳，晨起尤为明显，漱口时觉恶心欲呕，纳寐可，大便秘，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦。诊断：喉源性咳嗽。辨证：风火外袭证。处方如下：金银花、连翘、射干、牛蒡子、桔梗各 10 g，马勃 8 g（布包）、甘草 6 g，柴胡、防风、木蝴蝶、蝉蜕、玄参、麦冬各10 g，共7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。穴位贴敷：天突、大椎、肺腧。并嘱咐患者出门戴口罩，忌海鲜、虫螨等过敏原。二诊：服上药后患者觉咳嗽消失，咽痛咽痒消失，舌质红，苔薄白，脉弦。

按语：本案咽痒咳嗽时间短，多因工作性质或搬迁新居引起，恐为过敏源刺激咽喉引起的咳嗽。过敏源引起的喉咳的中医病因尚未明确，可能与现代飞速发展的工业化导致如雾霾之类的空气污染有关，也可能与甲醛等有害的挥发性物质有关。诸如此类过敏源，反复刺激喉咽神经产生痒、痛的感觉进而侵袭肺系，致肺气上逆发为咳嗽[4]。故而针对此类病证在银翘马勃散基础上，加入柴胡、防风、蝉蜕等抗过敏之品，以杀灭和抑制过敏源，木蝴蝶清热利咽，玄参、麦冬滋阴润燥、生津利咽，取舟楫之桔梗宣肺利咽。方中大椎穴可退热利咽，肺腧破气机、降肺气，天突清肺泄热利咽。

4 讨论

银翘马勃散为治疗“湿温喉阻咽痛”的常用方，亦称银翘马勃射干牛蒡汤，由金银花、连翘、马勃、射干、牛蒡子五药配伍而成。方中金银花清热疏风利咽，连翘、牛蒡子清热解毒利咽，射干、马勃、清热利咽以安肺，全方共奏清热、解毒、利咽功效[1]。加入玄参、麦冬之品，一则防痰热伤津，二则滋阴生津。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液流通，决无痰饮之患”，故而导师临床注重柴胡、枳壳等理气药的使用。一者柴胡主升，桔梗主降，一升一降，气机宣通，肺门得开，水湿得行；二者柴胡入肝经，梳理肝气，肝气条达，则咽喉清利，桔梗入肺经，降肺气，则肺气不得上逆，咳嗽自止。此外导师结合我省处于南方湿热之地的特点临证时加入法半夏，厚朴燥湿化痰，茯苓健脾化痰，以杜喉咳之内源，甘草调和诸药。此外，导师在疏风清热，宣肺利咽的同时注重因地制宜，辅以滋阴、健脾之品，用方注重在经典名方基础之上加入茯苓、陈皮之属标本兼顾。现代药理学证实金银花具有解热抗炎，抗病毒效用[5]；连翘不仅具备抗菌、抗病毒的作用，还能够逆转耐药菌，从而改善现代药物滥用现象[6]；马勃具有抗炎止咳，抑制变态反应的作用[7]；射干、牛蒡子具有抑菌抗病毒的作用[8～9]。梁德东教授通过大鼠模型研究发现银翘马勃散能够明显降低炎症大鼠血内的白细胞计数、淋巴细胞百分比，提高中性粒细胞比值，从而减弱炎症的游走、吞噬等能力，减少炎症区域的浸润，进而有效治疗咽喉部的炎症性疾病[1]。

穴位贴敷一般以大椎、天突、肺腧、膻中多见。其中大椎为诸阳之会，可调节阳经气血；天突是任脉经穴，主治喉咳：两者阴阳相合，气血同调。肺腧可震动心肺，破气机，膻中与肺腧相配可治痰咳。虽主张用穴位贴敷疏通经络，但穴位中又有主次之分，大椎为督脉经穴，天突是任脉经穴，作为治疗喉咳主穴，痰多者予以膻中等。通过穴位贴敷贴药对穴位的长时间刺激达到疏通经络气血、调和脏腑阴阳、祛病逐邪、固护正气、增强免疫，减少喉咳的发作，方法简便快捷，且药物直达病所，收效甚佳[10]。

综上所述，杨教授运用银翘马勃散联合穴位贴敷治疗喉咳能够有效缓解患者的症状，临床疗效显著，值得借鉴。但是鉴于临床样本量较少且时间、精力有限，且治疗人群有地域局限性，故而对银翘马勃散联合穴位贴敷治疗风热型喉源性咳嗽的临床疗效观察亦有限，对于银翘马勃散加味联合穴位贴敷治疗喉咳的临床疗效有待于增加临床样本量的长期观察证实。