天津市蓟州区人民医院（301900）王铁霖

现阶段，临床中在开展经皮冠状动脉介入术时，裸金属支架的地位依然比较重要，而随着研究的逐渐深入，药物洗脱支架开始逐渐应用于经皮冠状动脉介入术中，尤其是对于伴糖尿病的患者来讲，选择药物洗脱支架能有效减少严重心脏不良事件和靶病变血运重建率。现阶段临床中在采用冠状动脉支架植入术治疗冠心病伴糖尿病患者时，常用的药物洗脱支架包括依维莫司洗脱支架、西罗莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架。本研究主要分析了上述几种药物洗脱支架在合并糖尿病的冠心病患者冠状动脉支架植入术中的应用进展，希望能为临床治疗提供指导与帮助，现做如下综述报道。

1 药物洗脱支架的药理学分析

本文选择西罗莫司洗脱支架作为代表，对药物洗脱支架的药理学作用进行分析。西罗莫司靶蛋白属于哺乳动物中的mTOR复合物，在滋养物质、生长因子、有丝分裂原多导致的细胞增殖、细胞生长以及细胞信号转导中，西罗莫司靶蛋白的作用非常重要，正因为该物质具有这一特点，所以在冠脉介入手术后的血管再狭窄和修复中，西罗莫司靶蛋白的角色非常重要。西罗莫司及其衍生物能对mTOR复合物进行有效抑制，进而实现相关的药理作用。mTOR包括两种不同类型，其中一种为mTORC1，属于强效生长调节因子，能让mRNA翻译、蛋白质和脂质合成等代谢过程增强；另外一种则为mTORC2，能对细胞支架功能进行调节，而且能让细胞生存能力增强。西罗莫司主要是抑制mTORC1，对mTORC2的敏感性则较差[1]。西罗莫司经过结合mTORC1，对其功能进行抑制，从而来对细胞的增值、迁移和成熟进行负性调节。在治疗冠心病患者时，西罗莫司洗脱支架利用以上作用来对血管平滑肌的迁移和增值进行抑制，进而让目标血管的内皮增生有效减轻，对其再狭窄进行有效抑制。

但是，对于糖尿病患者来讲，其血管内的炎症介质和氧化介质较多，同时ERK信号通路表现为异常活跃，所以，上述作用效果会有所减轻。在平滑肌增值过程中，ERK信号通路所提供的途径不会受到西罗莫司的抑制，而且这一通路甚至会在一定程度上抵抗西罗莫司，而这一抵抗作用则可能会降低西罗莫司洗脱支架在冠心病伴糖尿病患者中的效果。

和西罗莫司相比较，紫杉醇的亲脂性比较理想，该物质会对微管功能造成一定影响，进而来对细胞有丝分裂进行抑制，紫杉醇对血管平滑肌增值的抑制作用也得到了广泛证实，而在作用通路方面，紫杉醇与依维莫司或西罗莫司存在差异，所受糖尿病的影响也存在差异。正因为紫杉醇洗脱支架与依维莫司或西罗莫司洗脱支架的作用机制不同，进而也为临床比较分析创造了条件。

2 传统药物洗脱支架的应用分析

在现代医学技术逐渐发展和完善的过程中，药物洗脱支架因其自身优点而开始逐渐取代裸金属支架；越来越多的临床研究结果显示，不管急性冠脉综合征患者的病情如何，采用药物洗脱支架治疗的预后效果均更加理想，而且和紫杉醇洗脱支架相比较，依维莫司洗脱支架、西罗莫司洗脱支架的效果更加理想，尤其是在对主要靶病变终点事件发病率进行改善方面，依维莫司洗脱支架、西罗莫司洗脱支架的优势更加显著。而对于冠心病伴糖尿病患者来讲，现阶段有大量的研究比较了其他类型的药物涂层支架与紫杉醇洗脱支架的效果，然而有关紫杉醇洗脱支架与依维莫司洗脱支架、西罗莫司洗脱支架的效果差异，现阶段还缺乏定论。

2.1 紫杉醇洗脱支架与依维莫司洗脱支架的应用分析 有学者选择接受经皮冠状动脉介入支架植入术治疗的冠心病患者，比较了紫杉醇洗脱支架与依维莫司洗脱支架的疗效，所选患者中部分伴糖尿病；对于非糖尿病患者来讲，与紫杉醇洗脱支架组相比较，依维莫司洗脱支架组2年内的严重心脏不良事件发生率显著降低[2]；而对于糖尿病来讲，在安全性以及临床疗效方面，紫杉醇洗脱支架组与依维莫司洗脱支架组则不存在显著差异。有学者选择接受经皮冠状动脉介入支架植入术治疗的冠心病伴糖尿病患者，置入支架包括紫杉醇洗脱支架和依维莫司洗脱支架，手术后1年内，置入依维莫司洗脱支架患者的晚期管腔丢失率和严重心脏不良事件的发生率更低。

有临床研究选择置入紫杉醇洗脱支架或者依维莫司洗脱支架的冠心病伴糖尿病患者，主要临床终点包括缺血驱动的靶血管重建、靶血管相关心肌缺血、靶血管再堵塞，对患者进行为期1年时间的随访发现，和紫杉醇洗脱支架患者相比较，依维莫司洗脱支架患者的主要临床终点发生率更低[3]；依维莫司洗脱支架患者的缺血驱动靶血管重建发生率、靶血管相关心肌缺血发生率均显著低于紫杉醇洗脱支架患者；研究结果表明，和紫杉醇洗脱支架相比较，依维莫司洗脱支架的预后更加理想。有学者通过预定性亚组分析TUXEDO试验结果发现，通过倾向性匹配发现，胰岛素依赖组和非胰岛素依赖组的结果不存在显著差异[4]。然而也有临床研究发现，对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者来讲，与紫杉醇洗脱支架相比较，依维莫司洗脱支架的效果更差。

2.2 紫杉醇洗脱支架与西罗莫司洗脱支架的应用分析 有学者通过回顾性队列研究，选择冠心病伴糖尿病患者，同时将其分成胰岛素依赖型患者和非胰岛素依赖型糖尿病患者，全部患者均接受经皮冠状动脉介入术治疗，分别置入紫杉醇洗脱支架、西罗莫司洗脱支架、裸金属支架，对患者的全因死亡、非致死性靶血管血运重建或者非致死性心肌梗死、严重心脏不良事件、靶血管血运重建的发生率进行比较[5]。对患者进行为期2年的随访发现，在非胰岛素依赖型糖尿病患者中，西罗莫司洗脱支架组的严重心脏不良事件、靶血管血运重建发生率并未高于紫杉醇洗脱支架组；但是和胰岛素依赖型患者相比，非胰岛素依赖型糖尿病患者的远期生存率更高。

有学者选择西罗莫司洗脱支架和紫杉醇洗脱支架置入术后患者，对其进行半年时间的随访发现，在达到首要临床终点的发生率方面，紫杉醇洗脱支架组显著高于西罗莫司洗脱支架组；而在随访第9个月时，紫杉醇洗脱支架组的靶病变血运重建率也高于西罗莫司洗脱支架组患者；进一步随访发现，虽然西罗莫司洗脱支架组患者的严重心脏不良事件、靶病变血运重建发生率均低于紫杉醇洗脱支架组，但是在随访第9个月和2年后，两组患者的心肌缺血发生率和临床病死率却不存在显著差异。

总之，通过比较各类型药物洗脱支架的疗效发现，和紫杉醇洗脱支架相比较，依维莫司洗脱支架的优势比较小。然而在我国这种优势却会被放大，因为和欧美发达国家相比较，我国的冠心病伴糖尿病患者人数更高，减少患者的再狭窄率，延长其存活时间，则能优化患者的医疗体验，从而节约医疗资源。

3 新型药物洗脱支架的应用分析

现阶段，有关紫杉醇洗脱支架、依维莫司洗脱支架、西罗莫司洗脱支架在冠心病伴糖尿病患者中的优劣还无法明确，而且采用上述三种药物洗脱支架治疗糖尿病患者时，均可能发生相同的问题，如永久聚合物涂层会导致持续的内皮化延迟和血管壁炎症反应，让支架内血栓形成的发生率增加，而且，严重心脏不良事件和靶病变血运重建的发生率较高，所以积极研究新型的药物洗脱支架就显得非常关键。

3.1 生物降解聚合物药物洗脱支架 有学者对冠心病伴糖尿病患者进行随访，比较了传统药物洗脱支架和生物降解聚合物药物洗脱支架的疗效，对患者进行为期4年的随访发现，两组的靶病变血运重建、心肌梗死、心源性死亡的发生率不存在显著差异；而和传统药物洗脱支架相比较，生物降解聚合物药物洗脱支架的次要临床终点发生率则显著降低；结果表明生物可降解支架具有更高的安全性。

3.2 Cre8支架 Cre8支架作为非高分子聚合物型药物洗脱支架，其管型载体内注入Amphilimus，表面选择i-碳膜覆盖。有学者选择接受Cre8支架治疗的患者，并将其分成非糖尿病组和糖尿病组，随其进行1年时间的随访，结果发现两组的靶病变再缺血发生率、心血管不良事件发生率均较低，而且两组不存在显著差异。

3.3 EXCEL2 EXCEL2作为国产的第二代聚合物涂层可降解支架，其安全性和有效性已得到了评估和证实。有学者通过CREDIT预设亚组分析，选择置入EXCEL2支架的患者，并将其分成非糖尿病组和糖尿病组，临床终点为临床缺血龋洞的靶病变血运重建、靶血管心肌梗死、心源性死亡。对患者进行为期2年时间的随访，结果显示，在支架内血栓形成、血运重建、心肌梗死、全因死亡方面，两组患者比较不存在显著差异。选择EXCEL2支架治疗，能让糖尿病患者的支架内血栓形成、血运重建、支架内再狭窄的发生率显著降低，和非糖尿病患者相比，存在一定的非劣效性。采用EXCEL2支架治疗，术后6～9个月生物可降解聚合物涂层就能彻底分解，进而让血管壁炎性反应有效减轻，而且还能有效减少药量，所以EXCEL2支架治疗的效果比较理想。

对于冠心病患者来讲，糖尿病是其高危因素之一，和非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易出现冠心病。和普通冠心病患者相比，冠心病伴糖尿病患者更容易发生弥散性冠脉疾病，其预后更不理想。除此之外，和非糖尿病患者相比，支架植入术后，糖尿病患者更容易发生再次血运重建和支架内再狭窄，因此，患者病死率也更高。越来越多的临床研究结果显示，和裸金属支架相比较，药物洗脱支架具有比较显著的优势。而通过本次分析发现，和紫杉醇药物洗脱支架相比较，依维莫司洗脱支架具有更高的安全性和疗效，所以，在实际的临床治疗工作中，应首先选择依维莫司洗脱支架。而随着聚合物涂层可降解支架、生物可降解支架、非高分子聚合物型药物洗脱支架等的应用，也将为冠心病伴糖尿病患者的临床治疗提供新的途径。