首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 张桂云

近年来随着心脏电生理的发展及心脏介入治疗的广泛应用，人们逐渐注意到了aVR导联在急性心包炎、急性肺栓塞、急性冠状动脉综合征、心律失常、心室肥厚、肺动脉高压等方面的诊断或鉴别价值。

病例

患者男性，62岁，高血压5年，高血脂症10年，一直未系统治疗。患者在4月前无明显诱因感到胸骨后憋闷感，伴嗳气、胸骨后烧灼感，每一次发作历时10～20min不等，到附近医院看病，医生考虑为胃食管返流，给予吗丁啉、奥美拉唑治疗症状有所缓解。2月前与家人生气后又感到胸骨后憋闷感，伴嗳气、胸骨后烧灼感，持续15min后自行缓解。到附近社区医院做心电图示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平下移0.1～0.2mV，V4～V6 ST段水平下移0.1～0.2mV，aVR导联ST段水平提高0.2mV，抬高幅度大于V1导联ST段，以急性冠脉综合征收入院治疗。经过治疗，患者症状缓解，心电图心肌缺血征象未见好转，伴V1～V4R波振幅下降，V2～V3导联R波消失，Q波形成征象。笔者会诊时，细致查看患者心电图，患者心肌酶谱正常，血生化检测除低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇高外均正常，超声心动图示左心室壁运动功能障碍。笔者认为该患者应诊断为急性前壁心肌梗死。从心电图看应属于左主干，这种左主干病变心电图特点是：ST aVR↑＞ST V1↑，伴I、II、V5-6 ST↓，根据研究表明如果具有上述心电图变化预示患者左主干病变发生敏感性80%，特异性80%。更何况该患者心电图改变除上述变化外，范围还有所扩大。可能还有其他冠脉血管病变。建议患者到医院做冠脉造影。因为左主干病变较为凶险，易发生急性心肌梗死、恶性心律失常及猝死。患者经过冠状动脉造影示左主干狭窄60%，左前降支近端狭窄90%，回旋支近端狭窄50%，做心脏搭桥术。

目前对aVR导联的临床应用意义的认识

临床实践表明，aVR导联不仅对于急性冠脉综合征诊断及其预后判断有一定的价值，而且在急性心包炎、急性肺栓塞、心律失常、心室肥厚和肺动脉高压等方面的诊断有意义。aVR导联ST段抬高通常可能是急性心肌梗死左主干病变和弥漫血管病变的ECG表现之一。如果患者有临床症状，做心电图aVR导联ST段抬高，排除右束支传导阻滞，应首先考虑是否有急性右心室梗死，应立即加做V3R～V5R导联。研究发现，88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也可出现。当患者发生前壁心肌梗死时有以下心电图变化：ST aVR↑＞ST V1↑，伴I、II、V5～6 ST↓，预示患者左主干病变发生敏感性80%，特异性80%。有研究表明，对于急性冠脉综合征患者如果心电图广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高(包括AVR导联)，预示左主干病变，并把此称之为“6+2现象”。如果患者心电图变化为：ST aVR↑＜ST V1↑，预示患者左前降支近端发生敏感性43%，特异性95%。既往对于急性下壁心肌梗死II、III、aVF导联ST段抬高常常认为是右冠状动脉病变。目前认为如果伴ST aVR↑，罪犯动脉通常为左回旋支；如果不伴ST aVR↑，罪犯动脉通常为右冠状动脉。研究表明，aVR导联还有助于判断急性心肌梗死的预后。研究证实前壁心梗6小时成功再灌注的病例，如果ST aVR↓对左室功能障碍和梗死范围有较大预测价值。ST aVR↓伴前壁心梗患者预示梗死面积大，住院心衰发生率高，预后不良。ST aVR↓伴下壁心梗患者预示梗死面积大，预后差。

研究表明，aVR与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地反映肺动脉压的变化。aVR导联R波振幅增高的动态改变对诊断肺栓塞有较高的敏感性和特异性。如结合其他心电图改变、病史、临床症状，有助于及时做出临床诊断，避免延误诊治。急性心包炎的诊断过去只重视ST段偏移，近些年来研究表明急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除了aVR、V1导联ST段下移外，其余导联ST段均抬高。而损伤的PR向量与ST向量恰好相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低。因此，目前认为急性心包炎PR段偏移具有重要的临床意义。

此外，Vereckei等还提出了宽QRS波心动过速的QRS波起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)振幅的比值作为心动过速起源判断标准的方法。该研究提示，如果在QRS波振幅明显的导联，Vi/Vt＞1，则支持SVT的诊断，反之Vi/Vt＜1则支持VT的诊断。Kamakura等研究表明：aVR导联QRS波振幅(绝对值)大于aVL导联时，室速起源点多位于右室流出道后侧方；aVR导联QRS波振幅(绝对值)小于aVL导联时，室速起源点多位于右室流出道前方。Kuchar等研究表明：起源于左心室心底部者，aVR及V4导联QRS波群多为负向；起源于心尖部者，aVR及V4导联QRS波群多为正向。研究还发现aVR导联中逆行P波为直立时常为房室折返性心动过速或房室结折返性心动过速，倒立时可能是起源于界脊的局灶性右心房心动过速。在窄QRS波心动过速中，aVR导联ST段抬高的幅度、形态及持续时间是房室折返性心动过速的独立预测因素。